Диссертация (1140136), страница 11
Текст из файла (страница 11)
По показаниям данный метод мог применяться через каждые 2-3недели.62ГЛАВА3.РАЗРАБОТКАМЕТОДИКИГИДРАВЛИЧЕСКОЙРЕПОЗИЦИИ СУСТАВНОГО ДИСКА ВНЧС ПОД КОНТРОЛЕМ УЗИ3.1. Метод гидравлической репозиции суставного диска ВНЧСПрипроведении артроцентезапо даннойметодикепальпаторноопределяются и наносятся на кожу ориентиры для 2 точек вкола.
Приполуоткрытом рте пациента просят осуществлять боковые движения нижнейчелюстью, при этом врач-стоматолог определяет передне-нижний край головкинижней челюсти (точка «А», соответствует верхней части шейки мыщелковогоотростка) и верхне-заднюю поверхность головки нижней челюсти (точка «Б»), атакже расположение поверхностной височной артерии (Рисунок 11).Рисунок 11.
Пальпаторное определение контуров головки нижней челюсти и нанесениеориентиров на кожу пациента (точки «А» и «Б»)После соответствующей антисептической обработки кожных покрововоколоушно-жевательной области и ушной раковины пациент опускает нижнюючелюсть до расстояния 10-15 мм между режущими краями верхних и нижнихрезцов.
Для артроцентеза используются 2 стандартные иглы для подкожныхинъекций (диаметр иглы 0,63 мм, длина иглы 32 мм). В качествеанестезирующего раствора используется 1% раствор лидокаина гидрохлоридабез вазоконстриктора. Сначала вводится игла в точку «А» перпендикулярноповерхности кожи пациента с постепенным инфильтрированием мягких тканей63в количестве 1 мл до контакта с передне-латеральной поверхностью шейкимыщелкового отростка выше места прикрепления капсулы ВНЧС.
Правильноеположение иглы контролируется при помощи УЗИ, при этом на экране УЗаппарата должно отмечаться увеличение высоты нижней суставной щели всоответствующемееотделе.Принеобходимостиположениеиглыкорректируется до достижения необходимого результата. Затем проводятартропункцию в области точки «Б»: проводят вкол и продвижение иглы вверхпод450кскуловойдугедоконтактаскортикальнойпластинкойнижнечелюстной ямки височной кости с постоянной инфильтрацией мягкихтканей раствором анестетика, вводят 1 мл анестезирующего раствора, затемигла выводится на 2-3 мм и ее направление меняется на перпендикулярное кповерхности кожи пациента, после чего она снова вводится до контакта ссуставной поверхностью головки нижней челюсти, вводится еще 0,5 мланестетика.
В норме объем нижнего пространства ВНЧС составляет 0,5 мл,объем верхнего суставного пространства – 0,7 мл. Таким образом, происходитартроцентез верхнего и нижнего суставных пространств. После достиженияместного обезболивания под контролем УЗИ проводят сначала поочередное, азатем синхронное введение стерильного физиологического раствора в точке«А» и в точке «Б» под давлением в количестве, необходимом для соединениядвух потоков жидкости в области нижнечелюстного пространства. Какправило, для достижения описанного эффекта требуется от 2 до 6 млфизиологическогораствора.Правильноепозиционированиеигл,меставведения, движения двух потоков раствора и их соединения в нижнемсуставном пространстве контролируются при помощи УЗИ (Рисунок 12).
Послезавершения процедуры артроцентеза обе иглы выводятся, осуществляетсяместный гемостаз.64Рисунок 12. Проведение артроцентеза ВНЧС под контролем УЗИТехническимрезультатомданногоспособаявляетсяоказаниевоздействия сразу на все внутрисуставные элементы ВНЧС и верхнюю головкунаружной крыловидной мышцы. Метод лечения основан на гидравлическомвоздействии тока жидкости в суставном пространстве, который позволяетодновременно разрывать спаечный процесс, равномерно увеличивать объемсуставного пространства, расправлять деформированный суставной диск споследующей нормализацией его положения относительно головки нижнейчелюсти.
Благодаря использованию портативного ультразвукового аппарата слинейнымвысокочастотнымдатчикомвозможнаточнаявизуализацияположения игл и контроль над количеством вводимого раствора в суставноепространство. Проведение артроцентеза по данному методу позволяетэффективно создать условия, при которых становится возможна репозициясуставного диска. При этом используется значительно меньшее количествостерильного физиологического раствора – до 4-6 мл на каждый ВНЧС, чтоположительносказываетсянавременипроведенияхирургическоговмешательства.
По показаниям, основанным на клинических данных и данныхУЗИ, данная методика применялась каждые 2-3 недели.653.2. Применение ультразвукового исследования при проведенииметода гидравлической репозиции суставного диска ВНЧСУльтрасонография позволяет визуализировать наружную треть ВНЧС.Ткани задней половины головки нижней челюсти и биламинарной зоны послеусловной 12-часовой отметки не могут быть четко визуализированы вследствиеналичия зоны перекрытия сигналом от скуловой дуги. Однако частичноэлементы задней половины ВНЧС могут быть визуализированы при введениижидкости в суставные пространства при артроцентезе, вследствие чегопроисходит смещение нижней челюсти вниз и лучшее контурирование ееголовки.
На Рисунке 13 отмечена та часть суставного диска ВНЧС, котораяможет быть визуализирована при проведении УЗИ.Рисунок 13. Корональный срез МРТ ВНЧС. Стрелками отмечено направлениеультразвуковых волн при УЗИ ВНЧС. Пунктирной линией показана латеральная частьсуставного диска, которая может быть визуализирована при проведении УЗИ ВНЧСВ норме при УЗИ ВНЧС контур головки нижней челюсти, переходящий вконтуршейкигиперэхогенноймыщелковогонепрерывнойотростка,линии.представленНадголовкойввиденижнейтонкойчелюстилоцируется равномерная по высоте до 2 мм анэхогенная полоска - нижняясуставная щель. Над головкой нижней челюсти и нижней суставной щелью66лоцируетсягипоэхогенное,мягкотканное,мелкозернистойструктуры,однородное, подвижное образование в виде двояковогнутой линзы – суставнойдиск (Рисунок 14).
В нем выделяют переднее и заднее утолщения и среднююболее узкую часть. В норме показатели высоты переднего и заднего утолщенийсуставного диска ВНЧС примерно равны друг другу (Рисунок 15).Рисунок 14. УЗ изображение ВНЧС. Пунктирная линия «А» проходит по контуруголовки нижней челюсти. Линии «Б», «В» и «Г» соответвтуют передней, средней изадней частям суставного диска, соответственно. Буквами «Д» отмечена нижняясуставная щельРисунок 15.
УЗ изображение ВНЧС без патологии, цифрами 1 и 2 отмечены примерноравные передняя и задняя части суставного диска, цифрой 3 отмечена средняя частьдиска, цифрой 4 отмечена нижняя суставная щель67В процессе открывания рта головка нижней челюсти движется вперед(условно против часовой стрелки), при этом на экране УЗ-аппарата суставнойдиск смещается («перетекает») конгруэнтно головке в противоположнуюсторону от ее движения (условно по часовой стрелке), что связано с меньшейскоростью движения диска относительно скорости движения головки нижнейчелюсти. По полученным нами данным, головка нижней челюсти приоткрывании рта в среднем сдвигается на 14,7 мм в сагиттальной плоскости(Рисунок 16) [45].
В норме при закрытом рте пациента суставной диск ВНЧСзанимает положение с 10 часов до 14 часов по условному 12-часовомуциферблату головки нижней челюсти. Так как элементы ВНЧС в норме,находящиеся после условной 12 часовой отметки практически не видны, тоизмерение заднего утолщения суставного диска происходит в области переходазадней части в среднюю часть диска (Рисунок 17).Рисунок 16. Измерение степени подвижности головки нижней челюсти примаксимальном открывании рта. Белыми пунктирными линиями отмечены контурыголовки нижней челюсти. Цифра «1» соответствует переднему латеральному краюголовки нижней челюсти в положении закрытого рта68Рисунок 17.
Расположение суставного диска ВНЧС в норме. На контур головки нижнейчелюсти нанесен условный циферблатПри гипермобильности сустава при проведении УЗИ отмечаетсясмещение головки ВНЧС вперед в парасагиттальной плоскости на большуювеличину (более 15 мм в сагиттальной плоскости) с характерным щелчком привывихе головки нижней челюсти. Наличие хруста, щелчков и «застреваний» впределах нормальной амплитуды смещения головки нижней челюсти исуставного диска (в границах суставной ямки) связано с дислокациейсуставного диска и артрозом головки нижней челюсти.При нарушении взаимоотношений внутрисуставных элементов ВНЧСпоявляются признаки вторичного артроза головки нижней челюсти: ровный иокруглый контур линии головки нижней челюсти становится прерывистым ифрагментированным; визуализируются костные экзостозы и узуры, либоуплощение головки нижней челюсти.Вследствие артроза головки нижней челюсти высота нижней суставнойщели в ее разных участках становится неравномерной.
При первичномвозникновении или обострении хронического синовита ВНЧС, высота нижнейсуставной щели превышает 2 мм из-за наличия обильного воспалительногоэкссудата (Рисунок 18). При остром синовите ВНЧС пациенты предъявляютжалобы на боль и дискомфорт в области сустава или в околоушно-жевательнойобласти, особенно при открывании рта и во время боковых движений нижнейчелюстью.
В случаях ассимптоматичного течения острого синовита ВНЧС ификсировании при УЗИ высоты нижней суставной щели более 2 мм пациентам69назначаетсякурсместнойиобщейпротивовоспалительнойтерапии,проведение внутрисуставных инъекций в таком случае не показано до стиханияострых воспалительных явлений в суставе.Рисунок 18. Пример УЗ изображения, на котором цифрой 1 отмечена увеличенная до 27мм высота нижнего суставного простраства ВНЧС при активной фазе синовитаПри дислокации суставного диска его положение относительно головкинижней челюсти меняется, происходит его деформация вследствие постояннойхронической травмы головкой нижней челюсти.
При этом отмечаетсяувеличение высоты передней части диска и уменьшение высоты его заднейчасти. При проведении УЗИ визуализируется измененная форма диска,отмечается нарушение однородной эхогенности и мелкозернистости егоструктуры, ткани диска лоцируются в виде «слоёного пирога» (Рисунок 19).70Рисунок 19. УЗ изображение ВНЧС со смещенным кпереди суставным диском. Цифрами1 и 2 отмечены передняя и задняя части дискаПри нарушении репозиции суставного диска (частичной репозиции)движение головки нижней челюсти в парасагиттальной плоскости в процессеоткрывания рта происходит на меньшую величину (менее 14 мм, но более 4мм), при отсутствии репозиции СД (менее 4 мм) отмечается практическиполностью неподвижная головка НЧ. В редких случаях при проведении УЗИможетвизуализироватьсяполностьюнеподвижныйсуставнойдиск,припаянный к поверхности височной кости, однако движение головки нижнейчелюсти может осуществляться в полном объеме.При проведении артроцентеза линейный УЗ датчик устанавливаетсякпереди от наружного слухового прохода пациента перпендикулярно скуловойдуге до наилучшей визуализации тканей ВНЧС так, чтобы не оказыватьдавления на чрескожно введенные иглы шприцев (Рисунок 20).71Рисунок 20.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
