Диссертация (1140133), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Плазмин в свою очередьиграет важную роль в ангиогенезе, так как преобразует связанные свнеклеточным матриксом изоформы VEGF в свободно диффундирующиеизоформы.[171]Интересноотметить,чтотерапевтическийэффекттранексамовой кислоты при мелазме объясняется, в том числе, ееингибирующим воздействием на плазмин, а значит и угнетением образованиясвободно диффундирующих изоформ VEGF[103].1.5. Клиника мелазмыОчаги мелазмы представляют собой пятна различных оттенковкоричневого цвета, с неправильными очертаниями и четкими границами.Пятна могут сливаться, образуя сетчатый рисунок.
Как правило, пятнарасполагаются симметрично на открытых воздействию солнца участках тела(чаще лицо и шея, реже руки, грудь) [157, 192, 202, 17, 32, 73].В соответствии с клиническими проявлениями выделяют следующиетипы мелазмы: [175, 85, 160, 180].1)Центрофациальный – наиболее распространенный вариант. Очагимелазмы при этом располагаются на лбу, щеках, верхней губе, на носу, наподбородке.
Этот тип встречается примерно в 65 % случаев.2)Малярный–поражаютсяпреимущественно носи щеки,встречается примерно в 20% случаев.3)Мандибулярный – встречается в 15% случаев, при этом очагимелазмы располагаются в области нижней челюсти.По другой классификации, выделяют: [114]211)Центрофациальный тип – очаги мелазмы локализуются напереносице, на лбу, на носу, на скулах, верхней губе и на подбородке.2)Периферический тип, при котором очаги мелазмы расположены влобно-височных областях и на нижней челюсти.Однако, часто очаги мелазмы располагаются в областях характерных,как для периферического, так и для центрофациального типа, чтосоответствует так называемому смешанному типу мелазмы [114]. Так, порезультатамисследования,проведенногов2014годувБразилиицентрофациальный тип мелазмы встречался в 51,7 % случаев, а в 43,4%случаев наблюдался смешанный тип мелазмы [192].В аналогичном исследовании, проведенном в Тунисе с участием 188пациенток, центрофациальный тип мелазмы встречался в 76% случаев, асмешанный в 22% случаев [112].В то же время, изолированное поражение области нижней челюстивстречается редко и может представлять вариант пойкилодермии Сиватта[155].Экстрафациальные очаги мелазмы встречаются реже (в 10-14% случаев),чаще располагаются на разгибательной поверхности предплечий, верхнейпередней поверхностиконечностяхчастотуловища,встречаютсяшее.уОчаги мелазмы напожилыхженщинвверхнихменопаузе.Предполагается, что это может быть связано с заместительной гормональнойтерапией [114].Гистологически экстрафациальные очаги мелазмы также схожи сочагами мелазмы на лице [176].Другая классификация мелазмы основана на глубине залеганиямеланина [200].
Выделяют эпидермальный, дермальный и смешанный типмелазмы [78, 180]. Определение этих типов мелазмы важно с точки зренияпрогнозирования исхода лечения: чем глубже залегает меланин, тем менеевыражен ответ на терапию [182,35].22Считается, что глубину залегания меланина можно оценить при осмотрев лучах лампы Вуда.
С точки зрения картины, получаемой при исследованииочагов мелазмы в лучах лампы Вуда, мелазмы делится на четыре следующихтипа: [79]1. Эпидермальный–встречаетсяпримерно у 70% пациентов,характеризуется усилением пигментации очагов мелазмы приосмотре в лучах лампы Вуда.2. Дермальный – частота встречаемости 10-15 % случаев, при осмотрев лучах лампы Вуда пигментация не усиливается.3. Смешанный – меланин располагается и в дерме, и в эпидермисе,следовательно, местами пигментация усиливается при осмотре влучах лампы Вуда, а в других местах - нет.4.
Неопределенный – этот тип мелазмы встречается у пациентов с VIфототипом кожи, когда определить глубину залегания меланина спомощью осмотра очагов в лучах лампы Вуда не представляетсявозможным.Стоит отметить, что в настоящее время ряд исследователей подвергаеткритике осмотр в лучах лампы Вуда, как метод диагностики глубинызалегания меланина при мелазме в связи с тем, что по данным проведенныхими исследований, наблюдаются расхождения между результатами осмотра влучах лампы Вуда и других методов определения глубины залеганиямеланина (например, гистологического исследования) [165, 130].Таким образом, диагноз мелазмы в типичных случаях устанавливаетсяне представляет трудностей и устанавливается на основании клиническойкартины и тщательно собранного анамнеза[114, 55].Вкачестведополнительныхметодоввдиагностикемелазмыиспользуются такие методы как дерматоскопия, конфокальная микроскопия,гистологическое исследование.Придерматоскопииочаговмелазмыинтенсивностьцветаирегулярность пигментной сети указывают на плотность и расположение23меланина.
При залегании меланина в роговом слое – цвет темно-коричневый,при залегании в нижних слоях эпидермиса – цвет светло-коричневый, прирасположении в дерме – цвет синий или серый. У большинства пациентовобнаруживается также сосудистый компонент [82].Конфокальная микроскопия – перспективный неинвазивный метод дляоценки ответа на терапию при мелазме invivo. При конфокальноймикроскопии гипертрофированные меланоциты отображаются в высокомразрешении, а меланин обнаруживается во всех слоях эпидермиса и дермы,что свидетельствует о некорректности деления мелазмы на эпидермальную идермальную [128].Гистологически мелазма характеризуется увеличением количествадендритов и цитоплазматических органелл меланоцитов, что свидетельствуето высокой метаболической активности. Повышено количество меланина вовсех слоях эпидермиса, увеличено количество зрелых меланосом.
В дерме –умеренная мононуклеарная инфильтрация, тучные клетки, повышеннаяваскуляризация, эластоз [132, 156]. Для определения тяжести течениязаболевания используются мексаметрия и индекс тяжести мелазмы (MASI Melasma Area and Severity Index).Мексаметрия – метод количественной оценки пигментации и эритемыкожи, основанный на поглощении света основными хроматофорами кожи вкрасной, зеленой и инфракрасной областях спектра [172].Индекс MASI был предложен в 1994 Kimbrough-Green и соавт. Степеньтяжестиопределяетсяоцениваетсяплощадьпутемвизуальногопоражения,осмотрагиперпигментациялица.иПриэтомоднородностьпигментации [142].1.6.
Лечение мелазмыФотопротекция необходима не только во время лечения, но и посленего, для предотвращения рецидивов мелазмы [36]. Желательно использоватьсолнцезащитные средства, содержащие физические фильтры – оксид цинка24(ZnO) и диоксид титана (TiO2) (SPF>30) [187, 154]. Некоторые авторырекомендуют использовать солнцезащитные средства, которые помимозащиты от лучей UVA и UVB, защищают так же и от воздействия видимогоизлучения – это средства, содержащие оксид железа [164].
Было проведеноисследование, в котором две группы пациентов получали лечение 4%гидрохиноном. При этом одна группа использовала солнцезащитноесредство, содержащее оксид железа, а вторая группа использоваласолнцезащитное средство, защищающее только от ультрафиолетовых лучей.В результате, в первой группе пациентов наблюдался значительно болеевыраженный терапевтический эффект [88].Гидрохинон – органическое ароматическое соединение, используется длялечения меланодермий более 50 лет.
Гидрохинон считается золотымстандартом в лечении меланодермии [189, 89, 196]. Обычно применяется вконцентрации 2-4% [85, 181].Являясь структурно схожим с предшественником меланина, гидрохинонингибирует превращение ДОФА в меланин, путем блокирования действиятирозиназы [163]. Кроме того, гидрохинон ингибирует синтез ДНК и РНКмеланоцитов, образование меланосом [175, 104, 89, 181, 109].Гидрохинонприменяетсякаксамостоятельно,такисоставекомбинированных препаратов [126, 6]. Для лечения мелазмы гидрохинонтрадиционно используется в сочетании с ретиноидами и кортикостероидами– так называемая формула Клингамана: 5% гидрохинон, 0,1% третиноин,0,1% дексаметазон.
Топический глюкокортикостероид в этой формуле нетолько оказывает противовоспалительное действие, но и ингибируетактивность меланоцитов [144]. А ретиноид снижает скорость развитияатрофии, индуцированной ГКС и облегчают проникновение гидрохинона вболее глубокие слои кожи [89, 181]. За время существования формулыКлингманапоявилосьмножествоееразличныхмодификацийсиспользованием ингредиентов/ различных концентраций составляющих еевеществ.25Рекомендованная длительность курса лечения гидрохиноном – от 3месяцев до 1 года. Первые результаты лечения становятся заметными через5-7 недель от начала лечения [173].При нанесении на кожу гидрохинон быстро всасывается в кровь.Метаболизируется гидрохинон в печени [109].
Наиболее распространенныепобочные эффекты гидрохинона – аллергический контрактный дерматит[104,189,89]. При длительном использовании – экзогенный охроноз [175, 85,104,189,89,181], пигментация склер и ногтей, катаракта, потеря эластичностикожи [181], транзиторная или перманентная депигментация[109, 57]. Однако,побочныеэффектыявляютсядозозависимымиисвязаннымисдлительностью применения гидрохинона.
В связи с этим гидрохинон вконцентрации более 5% рекомендован только для использования врефрактерных к терапии случаях [134]. В опытах на животных наблюдалсяканцерогенный эффект гидрохинона, однако канцерогенность гидрохинонадля человека не была доказана [104].Ретиноиды – производные витамина А используются в терапиимеланодермии чаще в составе комбинированной терапии, чем в видемонотерапии, так как при монотерапии видимый эффект развивается спустядлительноевремя[85,104].Механизмдействияретиноидовпримеланодермии заключается в усилении десквамации клеток эпидермиса,подавлении транскрипции тирозиназы – ключевого фермента синтезамеланина [146, 86].
Наиболее частыми побочными эффектами ретиноидовявляютсяретиноевыйдерматит[104,189,181],атакжеразвитиепарадоксальной гиперпигментации [189, 85]. Третиноин применяется всоставе комбинированных препаратов и в качестве химических пилингов. Посравнению с третиноином, адапален вызывает меньше побочных эффектов[189].Топические глюкокортикостероиды в лечении мелазмы используются всоставе формулы Клингмана, о которой говорилось выше. В различныхвариациях формулы используются дексаметазон [144], 1% гидрокортизон26[131], мометазон [110], фторированные ГКС [91, 195]. Исследованияпоказали, что фторированные ГКС оказались более эффективны и безопасныпо сравнению с нефторированными, например, 0,01% флуоцинолон ацетониди флутиказон [187].Точный механизм действия ГКС при мелазме до конца не понятен.
ГКСингибируют синтез простагландинов и цитокинов кератиноцитами, а такжеоказывают антиметаболический эффект на меланоциты [189].Наиболее важные дерматологические побочные эффекты ГКС – атрофиякожи, периоральный дерматит, розацеа, телеангиэктазии [89, 189].N-ацетил-4-S-цистеаминилфенол – фенольное соединение, эффективноепри лечении мелазмы. По сравнению с гидрохиноном N-ацетил-4-Sцистеаминилфенол более стабилен и реже вызывает раздражение. Механизмдействия – ингибирование фермента тирозиназы [181].Койевая кислота продукт жизнедеятельности грибов рода Aspergilluspenicillium ингибирует тирозиназу, препятствует таутомеризации дофахромав DHICA, а кроме того койевая кислота является мощным антиоксидантом[175, 181]. Применяется, в основном, в концентрации 1-4% в составекомбинированной терапии [149, 37].
Наиболее распространенные побочныеэффекты – сенсибилизация и раздражение кожи [96,89].Азелаиновая кислота – двухосновная предельная карбоновая кислота,синтезируемая грибами Malassezia spp. Терапевтический эффект азелаиновойкислоты основан на ингибировании тирозиназы, а также снижениипролиферации меланоцитов [109, 4,70, 9]. Было продемонстрировано, что20% азелаиновая кислота более эффективна, чем 2% гидрохинон при лечениимелазмы [126]. Другие исследования демонстрировали сопоставимуюэффективность гидрохинона и азелаиновой кислоты [158, 81].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
