Диссертация (1140133), страница 12
Текст из файла (страница 12)
При этом полностью разрешение пигментации регистрировалосьтолько у 23/23,71% больных. У остальных пациенток (36/37,11%) мелазманосила персистирующий характер с тенденцией к снижению интенсивности взимний период времени.Индекс MASI является наиболее распространённым методом оценкивыраженности мелазмы. Определение средних значений данного индексапозволило констатировать интенсивность течения заболевания в группебольных в среднем - 18,36±5,18 баллов. В рутинной практике наиболеепростым и доступным методом определения тяжести течения мелазмыявляется шкала MSS, на основании которой выраженность пигментацииопределяется на основании 4-быльной системы, описанной в главе II.
Вподавляющем большинстве согласно шкале MSS у больных, вошедших висследование, наблюдалась лёгкая и средняя степень тяжести заболевания(46,39% и 50,52% соответственно).Традиционно,дляопределениягистологическоготипамелазмыпроизводился осмотр кожи с участками пигментации в тёмной комнате припомощи лампы Вуда. Распределение больных было следующим: у 44/45,36%больных был диагностирован смешанный тип пигментации кожи лица, у24/24,74% - эпидермальный и у 29/29,90% - дермальный.
То есть, унаибольшего количества женщин было отмечено наличие смешенного типазаболевания. Интересно отметить, что анализ зависимости тяжести течения78мелазмы от её типа не установил достоверных различий, однако, имеласьтенденция к более тяжёлому течению при эпидермальном (средние значенияMASI 20,34±6,21 баллов) и смешанном типе (средние значения MASI19,46±4,11 баллов) заболевания.
При дермальном типе мелазмы показателииндекса MASI в среднем составили 15,28±5,22 баллов.Практически ни в одном исследовании не проводилась полноценнаяоценка функционального состояния эпидермального барьера кожи больныхмелазмой. В рамках данной диссертационной работе были определеныследующие биофизические характеристики: продукция кожного сала,уровень гидратации, кислотность, уровень меланина и эритемы в сравнении сгруппой контроля. Предсказуемо было установлено достоверное повышениеуровня меланина по сравнению с группой контроля при всех типахзаболевания. Также при сравнительном анализе было констатированодостоверно меньшее содержание меланина в коже больных эпидермальнымтипом мелазмы, чем у пациенток с дермальном и смешанным типами.
Важноподчеркнуть, что уровень эритемы достоверно отличался от данногопоказателя в группе контроля только у больных дермальным типом мелазмы.Приинструментальномобследованиибылаобнаруженатенденцияповышению уровня рН кожи у больных мелазмой, а также к повышенной еёгидратации. При этом явления увеличения продукции кожного сала былиотмечены у женщин с эпидермальным типом мелазмы, а его снижение убольных с дермальным типом. Таким образом, в ходе исследования былизарегистрированы достоверные отличия биофизических свойств кожи упациентов с различными типами мелазмой.Такжевданномисследованиидляопределениягормональныхотклонений, характерных для больных мелазмой, проводилось исследованиеуровня гормонов в сыворотке крови. Была зарегистрирована достовернаяэлевация уровня эстрадиола при всех типах заболевания, кортизола итиреотропного гормона при эпидермальном и смешанном типе мелазмы иантитела к тиреопероксидазе и к тиреоглобулину при всех типах. Однако,79следует учесть, что при наличии достоверных различий по сравнению сгруппой контроля в большинстве случаев показатели уровня гормонов убольных мелазмой были в пределах референсных значений, а детальноеобследование пациенток врачами гинекологами и эндокринолагами выявилипатологию эндокринной системы только у 16,49%, что достоверно неотличалось от показателей в группе контроля.
Выявленные гормональныерасстройства не требовали проведения терапии, вследствие чего данныепациентки не были исключены из исследования. Таким образом, определениегормонального статуса не выявило характерных и типичных отклоненийдостоверно определяющих роль нарушений в эндокринной системе вразвитии заболевания.С целью определения роли активных процессов неоангиогенеза вразвитии заболевания у каждой пациентки было проведено лабораторноеисследование концентрации свободного фактора роста эндотелия сосудов(VEGF) в сыворотке крови и метаболитов оксида азота (NO2/NO3), какосновныхиключевыхфакторов,способствующихформированиюдисфункции эндотелия и расширения сосудов. Эти исследования служилиповодом дифференциального подхода к терапии мелазмы в дальнейшем.Определение концентрации основных маркёров ангиогенеза позволилоустановить их достоверное повышение у пациенток с мелазмой, при этомуровень фактора роста эндотелия был повышен при всех типах заболевания,а уровень метаболитов NO только при дермальном и смешанном типе.Анализ зависимости показателей VEGF и NO2/NO3 от тяжести течениязаболевания позволил установить, что при лёгком течении мелазмыконцентрация маркёров ангиогенеза была достоверно ниже, чем при среднейи тяжёлой степени тяжести, а их средние значения не различались упациенток со средней и тяжёлой степенью течения мелазмы.В результате лабораторного обследования усиленный ангиогенез былзарегистрирован у 58/59,79% женщин, а нормальные показатели – у39/40,21% больных.80В зависимости от уровня маркёров ангиогенеза, а также путёмрандомизации пациентки были разделены на три терапевтические группы.
Внастоящем исследовании во всех группах использовался крем Меланатив ифотопротектор Барьесан. Крем Меланатив был назначен 1 раз в сутки на ночьи крем Барьесан SPF50+ 1 раз в сутки утром. Наружное лечение проводилосьв течение 4-х месяцев.IPL-терапия (Intensive Pulse Light – интенсивный импульсный свет) –метод терапии основанный на использовании систем, в которых источникомсвета является лампа-вспышка, генерирующее некогерентное световоеизлучение высокой интенсивности.ЭффективностьIPLвлечениимелазмыофициальнобылазарегистрирована только в двух исследованиях.
Yamashita, et al. (2006) всвоём исследовании показали при помощи конфокальной микроскопии икогерентной томографии кожи высокий коэффициент отражения сигналов взоне очагов гиперпигментации и выраженное разрушение меланина вкератиноцитах непосредственно после проведения процедуры воздействияIPL [160]. В исследовании Li, et al. (2008) была зарегистрирована высокаяэффективность (75,3% ремиссии) монотерапии с использованием IPLизлучения (4-5 процедур) у 89 китайских женщин со смешанным типоммелазмы [150].
Однако данные исследования не характеризуют точныекритерии режима дозирования и подбор необходимых длин волн IPL.С целью совершенствования терапии с использованием интенсивногоимпульсного света при мелазме у пациентов, вошедших в исследования, былприменён дифференцированный подход, который был разработан наосновании данных ангиогенеза. Во второй группе женщинам с мелазмой былприменен IPL в диапозоне 480 нм, в первой и третьей – 590 нм при помощиаппарата Innovation.
Методика проведения процедур была стандартной:мощность 10-10,5Дж/см2, импульс по 2,5мс с интервалом 10мс. Процедурыпроводились без предварительной анестезии в течение 30 минут доформирования лёгкой эритемы кожи в области воздействия IPL. Суммарно81курс составил 5 сеансов с интервалом 2 недели. За три дня до проведенияпроцедуры больные прекращали использование крема Меланатив и наследующий день после процедуры возобновляли наружную терапию.Анализ клинических результатов проводимой терапии производился наосновании регистрации динамики индекса MASI, фиксация показателейкоторого производилась 1 раз в месяц от начала исследования и в течениевсего периода наблюдения (4 месяца).В результате комплексной терапии в первой группе, где пациенты небылидифференцированывзависимостиотактивностипроцессовангиогенеза, применение наружной терапии и воздействие IPL с длинойволны 590 нм способствовало достоверному снижению средних значенийMASI только через 2 месяца от начала терапии на 31,32% (до 9,36±2,58баллов (р≤0,05)) и к концу лечения данный показатель составил 5,29±2,01баллов, что отражало его снижение на 70,58% (р≤0,05).
Динамика индексаMASI во второй группе была более интенсивной, что характеризовалосьналичием достоверных различий уже через месяц от начала терапии.Комплексная терапия с использованием крема Меланатив, фотопротектораБарьесан и IPL длиной волны 480нм у больных мелазмой с выявленнымусиленным ангиогенезом способствовала снижению средних значенийиндекса тяжести мелазмы через месяц на 60,96% (до9,24±2,12 баллов(р≤0,05)), через 2 месяца на 73,17% (до 6,35±1,31 баллов (р≤0,05)), через 3месяца на 81,88% (до 4,29±1,21 баллов (р≤0,05)) и к концу периоданаблюдения (4 месяца) на 88,85% (до 2,64±0,15 баллов (р≤0,05)).
Важноподчеркнуть, что, несмотря на то, что до лечения средние значения индексаMASI во второй группе были значительно, но не достоверно больше, через 3и 4 месяца лечения показатели индекса в этой группе больных мелазмойбыли достоверно меньше, чем в первой группе. Анализируя динамикуиндексаMASIвтретьейгруппе(нормальныйангиогенез)былазарегистрирована аналогичная тенденция его снижения, как и во второйгруппе.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
