Диссертация (1140133), страница 11
Текст из файла (страница 11)
При этом данный показатель сталдостоверно меньше, чем в группе контроля. После лечения также былиустановлены следующие изменения: снижение уровня эритемы и повышениеувлажнённости кожи, однако, эти показатели не достоверно не отличались отих значений до лечения.С учётом того, что в процессе лечения не проводились мероприятиянаправленные на стабилизацию процессов ангиогенеза организма в целом и71гормонального статуса, после окончания терапии эти параметры неизмерялись.3.3. Отдалённые результаты леченияВсем пациенткам после окончания терапии было рекомендованоприменение фотопротектора Барьесан в течение года независимо от уровняинсоляции или времени года. Анализ отдалённых результатов проводился наэтапе через 12±1 месяцев и основывался на показателях индекса MASI(табл.№16).Таблица №16.
Отдалённые результаты леченияMASI№ГруппыДолеченияПосле леченияЧерез год послелеченияГруппа I17,98±4,735,29±2,01*13,06±2,55^Группа II23,67±6,912,64±0,15*#8,96±1,03*#^Группа III13,43±3,901,95±0,09*#5,22±1,13*#^Примечание * - различия достоверны по отношению к показателям до лечения при значениях р≤0,05;# - различия достоверны по отношению к показателям в первой группе при значениях р≤0,05.^ - различия достоверны к показателям после лечения на этапе регистрации отдалённых результатовпри значениях р≤0,05Регистрация процента рецидивов в каждой группе показала, чтонаибольшее количество женщин с отсутствием полной клиническойремиссии через год после окончания лечения наблюдалось в первой группе –28/93,33%, во второй группе этот показатель составил 26/60,47 % и в третьейгруппе – 19/79,17%.
То есть, во второй группе наблюдался наиболеевыраженный противорецидивный эффект. Несмотря на то, что в каждойгруппе больных мелазмой женщинрецидивов,таблица№16.были зарегистрированы случаииллюстрирует72иподтверждает,чтодифференцированный подход к терапии данного заболевания с учётомвыбора длины волны интенсивного импульсного света показал наибольшуюэффективность, что проявлялось достоверно более низкими показателямииндекса тяжести мелазмы через год после окончания лечения, чем до началатерапии.73ЗАКЛЮЧНЕНИЕМеланогенез — один из сложных фенотипов адаптации организма кокружающей среде, и, несмотря на то, что нарушение пигментации кожиисследуют уже давно, его механизм остается не до конца выясненным.Сложный процесс меланогенеза может нарушаться на различных этапах подвлиянием как экзо-, так и эндогенных факторов.
Регуляция пигментногообменаворганизмеобеспечиваетсямногочисленнымиферментами,гормонами гипофиза и надпочечников (кортизол), микроэлементами ивитаминами. До настоящего времени не уточнено, какие структуры клеткиявляются дефектными, что является причиной повреждения клетки [26].Мелазма являетсяхроническим состоянием, характеризующимсяпоявлением очагов гипрепигментации преимущественно на коже лица (щёки,нос,кожаверхнейгубы),индуцированныхсолнечнымизлучением.Распространённость заболевания крайне велика.
В различных странахчастотавстречаемостимелазмыдостигает25-30%средиженщин,преимущественно детородного возраста и 10% среди мужчин [121].В последние десять лет было доказано, что в патогенезе мелазмыведущуюрольиграетлокальноеусилениеангиогенеза.Прииммуногистохимических анализах было обнаружено усиление экспрессиикератиноцитами в очагах мелазмы фактора роста эндотелия сосудов (VEGF).Помимо этого наблюдается связь между числом сосудов и интенсивностьюпигментации в очагах мелазмы. Процессы неоангиогенеза, активностькоторых обусловлена генетическими факторами, которые могут бытьиндуцированыультрафиолетовымизлучением,отклонениями и другими факторами внешней среды,гормональнымиспособствуютскоплению цитокинов и усилению процесcов воспалительной реакции [124,164].Гистологически мелазму принято подразделять на три типа взависимости от глубины скопления меланина: эпидермальную, дермальную исмешанную.
Длительное время считалось, что выбор проводимой терапии74долженосновыватьсянатипедисхромии,однакомногочисленныеисследования и данные клинических наблюдений показывают низкуюэффективность большинства методов лечения [51].Последние результаты исследований, основанных на применениивысоких технологий, показали, что мелазма представляет собой смешанныйтип скопления меланина с преобладанием участков гиперпигментации либо вэпидермисе, либо в дерме.
Данный факт определяет необходимостьдальнейшего исследования патогенетических механизмов заболевания сцелью совершенствования терапии.Помимо этого, учитывая знание оглубоком нахождении пигмента при любом типе мелазмы, актуальнымстановится более широкое применение физических методов лечения сиспользованием различного излучения, так как препараты для наружногоприменения практически не приникают в глубокие слои дермы и невоздействуют на патогенез дисхромии, что и обуславливает их низкуюэффективность и необходимость длительного их применения [57, 67, 79].Цельюнастоящегоисследованияявлялосьоптимизациядиагностических и терапевтических мероприятий при мелазме у женщин.Для реализации цели в исследование было включено 97 женщин, сдиагнозом мелазма в возрасте от 31 до 57 лет (средний возраст 39,54±5,67лет), большинство из них находилось в возрасте от 31 до 40 лет.
Группуконтроля составили 25 женщин соответствующего возраста без клиническихпризнаков мелазмы.При анализе данных анамнеза заболевания было установлено, чтодебют появления мелазмы кожи лица наиболее часто пациентки, отмечали ввозрасте от 36 до 45 лет (51/52,58%). Реже всего мелазма начиналась ввозрасте старше 46 лет и равнозначно часто в периоды жизни от 18 до 35 лет.Продолжительность заболевания в среднем составила 7,05±2,14 лет.Основное количество женщин, вошедших в исследование, отмечалодлительное течение мелазмы (6-10 лет), что было связано с их низкойинформативностью в отношении данного состояния и скудных сведений о75современных возможностях медицины по коррекции пигментных очагов накоже.Важно подчеркнуть, что из 97 женщин, вошедших в исследование, связьвозникновения мелазмы с беременностью была зафиксирована только в31,96% случаев (31 женщина).
У остальных больных (66/68,04%) появлениепервых явлений дисхромии не ассоциировалось с беременностью и родами.В основной группе приём гормональных контрацептивов практиковали 32женщины (32,99%) из них оральные контрацептивы применяли 28/28,87%больных, а гормональные внутриматочные спирали – 4/4,12%. При этомчёткую взаимосвязь с использованием гормонов отметили 21/21,65%пациенток.Вгруппесравненияиспользованиегормональныхконтрацептивов было установлено у 6/24,00% женщин.Ассоциация появлений первых симптомов мелазмы, а также и еёрецидивов с воздействием солнечных лучей регистрировалась у 89/91,75%.
Вбольшинстве случаев (70/72,16%) продолжительность инсоляции в среднемне превышала более 30 дней в год и только 6/6,19% женщин находились подвоздействием прямых солнечных лучей более, чем три месяца в год. Такимобразом, не было установлено зависимости возникновения мелазмы отпродолжительностиконтакта с солнечным излучением. Также былоустановлено, что только 21/21,65% пациенток практиковали посещениекосметологических кабинетов с целью достижения искусственного загара,при этом никто из женщин не превышал как экспозиционные нормы,рекомендованные международным сообществом в зависимости от типа кожи,так и количество разрешённых сеансов.В последние годы, средства массовой информации и интернет ресурсыпроводят активную пропаганду вреда солнечного излучения с цельюпредупреждения фотостарения и опухолей кожи.
Вследствие этого 100%больных применяли фотопротекторы при пребывании на открытом солнце,однако в большинстве случаев (79/81,44%) фактор защиты не превышал 20.Опрос больных о причине использования фотозащитных косметических76средствпоказал,что,преждевсего,информация,полученнаяизтелевизионных программ, побудила их использовать данные препараты.Более половины женщин (56/57,73%) отметили позитивную семейнуюисторию по наличию дисхромий кожи лица по женской линии, чтосоответствовалоданнымлитературыоведущейролигенетическойпредрасположенности к заболеванию.Сравнительный анализ сопутствующей патологии позволил выявить, чтоу женщин с мелазмой достоверно чаще регистрировалась ишемическаяболезньсердца,хроническийбронхит,хроническийриносинусит,вазомоторный ринит и воспалительные заболевания органов малого таза, поповоду которых пациентки получали периодическое лечение.
На моментвключения пациенток в исследования все заболевания были стадии ремиссиии не требовали активной терапии в настоящий момент.Врамкахисследованиябылпроведёнанализэффективностипредшествующей терапии. Было установлено, что 21 больная из 97,вошедших в исследование в принципе не обращались за квалифицированнойпомощью и не предпринимали попытки решить проблему пигментации кожилица в домашних условиях, несмотря на активные жалобы, отражающиеснижение качества жизни. У остальных женщин предшествующая терапияимела среднюю эффективность, что выражалось в длительном периоде донаступления снижения интенсивности пигментации кожи и активнымрецидивированиемпроцесса.Помимотогоу27/35,53%пациентокинтенсивность мелазмы после проведения курсов пилингов и лазерногофототермолиза увеличиалсь.При определении фототипа кожи больных мелазмой было установлено,что в большинстве случаев (66/68,04%) был зарегистрирован III фототипкожи по Фитцпатрику, реже (24/24,74%) – II фототип и у 7/7,22% - IVфототип.Локализация очагов мелазмы в большинстве случаев (61/62,89%)определялась в центральной части лба, на коже щёк близи носа и коже77верхней губы, то есть высыпания носили центрофациальный характеррасположения.
Гипрепигментация кожи в области скул локализовалась у19/19,59% женщин, в области нижней челюсти – у 8/8,25% и смешанный типрасположения был зарегистрирован у 9/9,28% пациенток. Таким образом,наиболее распространённым по типу расположения был центрофациальныйтип мелазмы.Из 97 женщин у 61/62,89% гипермеланоз кожи лица имел транзиторныйхарактер, что проявлялось усилением его выраженности в летние месяцыгода и снижением его интенсивности или полным устранением пигментациизимой.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
