Диссертация (1140122), страница 7

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 7)

Основными дискуссионнымипунктамивэтомконтекстеявляютсяцелесообразностьаугментацииантидепрессантами нейролептической терапии и предпочтительность примененияв лечении типичных либо атипичных нейролептиков.Диагностикадепрессивныхсостоянийубольныхшизофрениейпредставляет определенные трудности и, нередко сводится к констатациинегативной симптоматики в виде характерных личностных изменений.

Помимоэтого,экстрапирамидные побочные явления, связанные с нейролептическойтерапией могут имитировать картину дисфории или «акинетической депрессии»[21, 149]. В виду этих обстоятельств представляется целесообразным назначениеантидепрессантов для лечения аффективных и негативных расстройств пришизофрении,однакопостшизофреничекихизучениеэффективностидепрессивныхкомбинированнойсостоянийтерапиинейролептикамииантидепрессантами привело к противоречивым результатам.В работе M.Riedel et al.

[129] сравнивалась эффективность галоперидолапри лечении депрессий, развившихся после первого психотического эпизода, икомбинированнойтерапииатипичнымиантипсихотикамивсочетании сантидепрессантами, при этом значимых различий обнаружено не было. Однакоданные исследований D.Mazeh et al. [114], посвященных лечению депрессивных36расстройств, присутствующих в остром приступе шизофрении, подтверждаютбезопасность и эффективность комбинированной терапии антипсихотиками сантидепрессантами. S.Kirliположительную динамикуet al. [104] в своей работе указывают напостшизофренической депрессии при примененииантидепрессантов как I (имипрамин), так и II поколения (сертралин).

В работеS.Singh et al. [138] отмечается, что выраженность терапевтического эффектаантидепрессантов при шизофрении сопоставима с таковым эффектом при лечениидепрессий «вне рамок» шизофрении. Также имеются данные, подтверждающиеэффективностьциталопрама,использованиясертралина,убольныхфлувоксамина,шизофрениеймиртазапина,флуоксетина,трициклическихантидепрессантов [20, 134].Работы отечественных исследователей [8, 18, 35, 45, 61], в которыхосвещается терапия депрессии при шизофрении, в том числе постпсихотической,свидетельствуютвпользузначительнойтерапевтическойэффективностикомбинации нейролептиков и антидепрессантов в отношении депрессивнойсимптоматики.

В качестве наиболее предпочтительноготерапевтическогоподхода предлагается сочетание атипичных нейролептиков с антидепрессантамигруппы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) иселективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина(СИОЗСН) [56]. Отмечаетсятакже недостаточность доказательной базы вотношении ограничения применения антидепрессантов у больных шизофренией,и некоторое преувеличение опасений риска нежелательных явлений, связанных сфармакокинетическим взаимодействием атипичных нейролептиков и препаратовгруппы СИОЗС, и усиления побочных эффектов [8].Согласно проекту Федеральных клинических рекомендаций по диагностикеи лечению шизофрении показанием к назначению антидепрессантов можетявляться длительность и тяжесть депрессивной симптоматики в рамкахпостпсихотических депрессий.

Наиболее предпочтительным является назначениепрепаратов группы СИОЗС, а при их неэффективности – СИОЗСН и ТЦА [16, 29].37Существенное внимание уделяется изучению эффективности атипичныхнейролептиков качестве универсальной монотерапии в случаях депрессии пришизофрении, направленной на редукцию как психотической, так и депрессивнойсимптоматики. Большое число работ свидетельствует в пользу эффективностиприменения различных нейролептиков II поколения (клозапин, оланзапин,амисульприд, зипрасидон, луразидон, кветиапин XR, азенапин) при депрессиях наразных этапах шизофренического процесса, в том числе и в постприступномпериоде [18, 20, 54, 88, 98, 103, 119, 122, 145 – 148].Данные о высокой эффективности монотерапии депрессивных состояний наразных этапах шизофрении атипичными антипсихотиками приобретают особоезначениенафонесуществующихработ,указывающихнаотсутствиедоказательств об эффективности применения антидепрессантов в аналогичныхслучаях.

Несмотря на признание большинством исследователей наличия уантипсихотиков II поколения антидепрессивного эффекта, в ряде работ имеютсяданные о депрессогенном эффекте препаратов этой группы. В этом контекстепредставляет интерес исследование T.Marques et al. [111], посвященное изучениювлияния антипсихотиков на различные синдромы шизофрении.

Согласно этомуисследованию, «... несмотря на теоретические и фармакологические претензиидифференциальной эффективности антипсихотиков на различные дименсиишизофрении, проведенный анализ терапии не подтвердил этого».Таким образом, широкая распространенность депрессий, развивающихсяпри шизофрении в период ремиссии, и значительная противоречивость данных,касающихся всех аспектов этих состояний указывает на необходимостьдальнейшей разработки их систематики и дифференцированного подхода ктерапии.38ГЛАВА 2. Клинический материал и методы исследованияИсследованиепроводилосьвФГАОУВОПервыймосковскийгосударственный медицинский университет им. И.М. Сеченова МЗ РФ(Сеченовский университет), УКБ №3, клинике психиатрии им. С.С.

Корсакова встационарных и амбулаторных условиях в период с 2014 по 2017 гг.2.1. Критерии включения в исследование1.Верифицированныйдиагнозшубообразнойилирекуррентнойшизофрении в соответствии с критериями МКБ-10.2.Период лекарственной ремиссии (отсутствие острой психотическойсимптоматики).3.Наличиедепрессивнойсимптоматики,недостигающейпсихотического регистра.4.Информированное добровольное согласие на участие в исследовании.2.2. Критерии исключения из исследования1.

Возраст меньше 17 и старше 60 лет.2. Наличие у пациентов тяжелой декомпенсированной соматической иневрологической патологии.3. Органическоепоражениеголовногомозга,диагностированноесогласно критериям МКБ-10.4. Синдром зависимости от алкоголя и других психоактивных веществ,соответствующий критериям МКБ-10.5.

У пациентов женского пола – беременность и послеродовый период.6. Отказ от участия в исследовании.2.3. Методы исследованияСостояние больных оценивалось клинико-психопатологическим методом намомент начала исследования, а также в динамике на фоне применяемого лечения.39В дальнейшем проводилось катамнестическое наблюдение в среднем в течение2,37±0,58 года.Для сбора клинического материала была разработана индивидуальнаярегистрационная карта-опросник, включающая все данные, необходимые длявыполнения задач исследования:1. Социально-демографическиеданные:пол,возраст,уровеньобразования, семейное положение, трудоустроенность и наличие иналидности.2.

Диагноз в соответствии с критериями МКБ-10.3. Анамнез заболевания:Особенности доманифестного периода;Возраст манифестации шизофрении, длительность ее течения, атакжедлительностьболезнидоразвитияпервогоэпизодапостшизофренической депрессии;Этап заболевания, на котором развивается депрессия;Роль внешних факторов в формировании депрессии;Структурапредшествовавшихдепрессиипсихотическихприступов и их количество;Длительность,тяжестьиклинико-психопатологическаяструктура депрессивных состояний;Выраженность негативной симптоматики на момент развитиядепрессии;Сведения о проводимой ранее психофармакотерапии и ееэффективности.4.

Соматический и неврологический статусы на момент началаисследования и в динамике на фоне терапии.5. Терапевтические подходы, применявшиеся в ходе исследования суказанием препаратов и их суточных дозировок.6. Клиническая и психометрическая оценка состояния пациентов вначале исследования и в динамике на фоне проводимого лечения.40Дляобъективизациистандартизированныеполученныхпсихометрическиеданныхшкалы:использовалисьшкала депрессии Калгари убольных шизофренией (Calgary depression shizophrenia scale, CDSS), субшкалаоценки негативных симптомов, входящая в шкалу оценки позитивных инегативных синдромов (Negative Subscale PANSS), а также в рамках шкалыобщего клинического впечатления (Clinical Global Impression Scale, CGI) –субшкала оценки тяжести заболевания (CGI-Severity, CGI-S) и субшкала оценкиулучшения состояния (CGI-Improvement, CGI-I).Статистическаяобработкаполученныхданныхпроводиласьсиспользованием программных пакетов Statistica 10.0 и Microsoft Excel 2010 припомощи параметрических и непараметрических статистических методов.

Дляоценки количественных признаков применялся расчет 95% доверительногоинтервала для средних значений. Оценка качественных признаков проводилась спомощью двустороннего критерия Фишера, если абсолютные частоты былиравны 5 и менее; метода хи-квадрат – в случае, если абсолютные частоты вчетырехпольной таблице были больше 10; метода хи-квадрат с поправкой Йетса,когда абсолютные частоты находились в диапазоне от 5 до 10.2.1.

Дизайн исследованияВ соответствии с указанными критериями включения и исключения завремя исследования было изучено 200 случаев депрессии у 70 пациентов,проходивших лечение в связи с наличием депрессивной симптоматики,развившейся в ремиссии приступообразной шизофрении.Передначаломисследованияскаждымпациентомпроводиласьиндивидуальная, включавшая информирование о сути исследования, сборанамнеза, верификация диагноза, определение соответствия пациента критериямвключения и исключения, заполнение индивидуальной регистрационной картыопросника.Исследование проводилось в два этапа. На первом этапе изучалисьсоциально-демографическиехарактеристикипациентовиклинико-41психопатологические особенности случаев депрессии, а также шизофреническогопроцесса на всем его протяжении с выделением впоследствии двух основныхгрупп.На втором этапе в обеих группах проводилась сравнительная оценкаэффективности терапевтических подходов к лечению ПШД, применяемыхнепосредственно на момент исследования, а так же ранее в анамнезе.2.5.

Общая характеристика обследованных больныхВ обследованную выборку вошли 88 больных, из них 54 (61,4%), мужчин и34 (38,6%) женщин в возрасте от 21 года до 60 лет (37,6±3,5) (таблица1). Высшееобразование имели 60 больных (68,18%), неоконченное высшее – 16 (18,18%),среднее-специальное – 12 (13,64%). Что касается семейного положения, состоялив браке 34 больных (38,64%), никогда не были женаты/замужем – 44 (50,00%), намомент исследования были в разводе – 10 (11,36%). По показателютрудоустроенности распределение больных было следующим: работающие илиучащиеся – 22 (25,00%), неработающие, в том числе имеющие инвалидность – 66(75,00%).Общая продолжитеьность болезни по всей выборке составила от 2,2 до 28лет (13,2±1,9 лет) с числом предшествующих развитию депрессии психотическихприступов от 1 до 7 (2,3±0,3).

Характеристики

Список файлов диссертации