Диссертация (1140122), страница 6
Текст из файла (страница 6)
Сенестопатии и симптомы деперсонализации при данном типе депрессииописываются больными, в основном, как нарушения деятельности мозга: «мозг вкоме», «участки мозга онемели», – с разнообразными нелепыми гипотезами овозникновении этих ощущений. Больные чрезвычайно сосредоточены на своихощущениях,которые переживаются имикаккрайнемучительные, чтосопровождается при этом утратой контактов с окружающим миром и сужениемконтактов с близкими. Описанные ощущения сопровождаютсявысокимсуицидальным риском.Подобные депрессии развиваются длительно, параллельно редукциипсихотического приступа на фоне его резидуальных симптомов и отличаютсязначительной продолжительностью и терапевтической резистентностью.
Больныеобнаруживали формальную критику как к перенесенному психозу, так и кразвившемуся впоследствии депрессивному состоянию.31М.А. Кинкулькина, Н.Н. Иванец [30] также описывают синдромальныйполиморфизм иразличную степень атипичности депрессивных расстройств,развившихся после редукции острого психотического состояния, их «стертость»,«незавершенность».Авторыотмечаютотсутствие«ярких»проявленийдепрессивного аффекта, а также малую выраженность его витальности и суточнойдинамики. На основе ведущего типа аффекта в работе этих авторов выделены 9типологических разновидностей депрессивных синдромов, встречающихся времиссии шизофрении.1.Апатико-адинамиический–протекаетсвялостью,быстройутомляемостью при физической или интеллектуальной нагрузке, апатией,гипобулией.Дляэтоготипадепрессивногосиндромахарактерыслабовыраженные нарушения сна и аппетита, возможно как их ухудшение, так иусиление аппетита и повышенная сонливость.2.Тоскливо-адинамическому варианту свойственны аффект тоски иподавленности, чувство «разбитости», идеи самообвинения, самоуничижения,суицидальные тенденции.
В данном случае преобладают адинамическиенарушения, расстройства в идеаторной сфере – выражены в меньшей степени.Такиедепрессиисопровождающиесявыраженнымисоматовегетативнымирасстройствами и неотчетливыми колебаниями состояния в течение суток.3.Анестетический – для этого синдрома характеры тимическиенарушения в виде выраженной тоски, идей самообвинения с суицидальнымимыслями, ощущения «утраты чувств», «эмоциональной опустошенности»,переживаемые как мучительные, с последующим возможным развитиемдеперсонализации. Идеаторная и моторная сферы характеризуются умеренновыраженной заторможенностью с колебаниями интенсивности последней.Соматовегетативная симптоматика при этом синдроме представлена значительно,суточная динамика – неотчетлива.4.Астено-ипохондрический вариант – представляет собой депрессивноесостояние с отчетливым снижением настроения, идеями самоуничижения исамообвинения, нередко – суицидальными мыслями, а также жалобами на32слабость, быструю утомляемость, трудность сосредоточиться.
Это состояниесопровождаетсяполиморфнымисоматовегетативнымирасстройствамисипохондрической убежденностью больного в наличии у него соматическогозаболевания, обусловливающего их. В моторной и идеаторной сфере отмечаетсянеярко выраженная заторможенность.5.Психастеническая депрессия отличалась снижением настроения сявлениями нерешительности, неуверенности, сомнениями в правильности своихпоступков и сужений, ощущением собственной несостоятельности. В связи сэтими ощущениями больные стремятся избегать необходимости любых действий,значительно ограничивают общение, в особенности, с малознакомыми людьми.
Вкартине депрессивной триады преобладают нарушения в моторной сфере.Соматовегетативные признаки, а также суточные колебания при данном синдромевыражены неотчетливо.6.При сенесто-ипохондрическом варианте ПШД аффект тоски иподавленностисопровождалсяразнообразнымимучительнымисенестопатическими проявлениями с убежденностью больных в наличии у нихтяжелого, неизлечимого соматического заболевания.
В картине данного синдромаприсутствует отчетливо представленная тревога со значительным усилением ее квечеру. В целом депрессивнаятриада отличается малой выраженностьюнарушений в идеаторной сфере и неустойчивыми расстройствами – в моторной.7.Дисфорический вариант – отличается выраженным снижениемнастроения с раздражительностью, злобностью, угрюмостью, повышениемчувствительности к внешним раздражителям. Поведение таких больныхотличается конфликтностью со стремлением унизить окружающих либо жесклонностью к избеганию какого-либо общения из-за невозможности «сдержатьненависть». Подобные дисфорические проявления в картине этого варианта ПШДсуществуют в структуре тоскливо-адинамических расстройств и определяют темсамым тяжесть состояния пациентов.
В вечерние часы характерно улучшениесамочувствия. Соматовегетативные расстройства – встречаются редко.33Тревожный вариант ПШД – проявляется тоскливым, подавленным8.настроением в сочетании с тревогой, временами выраженной до степени «страханадвигающейсякатастрофы»,однаконесопровождающейсяприэтомречедвигательным возбуждением. При этом в моторной и идеаторной сфереотмечается неотчетливость или же отсутствие заторможенности.Деперсонализационный9.расстройствамивсобственновариант–аффективнойпротекаетсферевсвидевыраженнымисубъективномучительных ощущений внутренней измененности, сопровождающихся тоской,идеями самообвинения и суицидальными тенденциями. Авторы отмечают, что внаибольшей степени ощущение «измененности» затрагивало идеаторный процесс,вплоть до чувства «исчезновения себя»; расстройства в моторной сфере при этомвыражены незначительно.В своей работе авторы отмечают, что описанные варианты депрессивныхрасстройств встречались с одинаковой частотойв период ремиссии как пришубообразной, так и при рекуррентной шизофрении.
Выявлена закономерность,чтопослепервогопсихотическогоприступачащеразвиваютсяапато-адинамические, тоскливо-адинамические и сенесто-ипохондрические депрессии;после второго – также сенесто-ипохондрические; и после последующих психозов– чаще дисфорические.Выявлено три варианта динамики развития депрессивного синдромаотносительно редукции проявлений острого шизофренического психоза:впервом случае клиническая симптоматика депрессии проявлялась по мерередукции острой психопатологической симптоматики; во втором – через 2 – 8недель по прошествии психоза; и, наконец, в третьем случае депрессивныйсиндром развивался лишь спустя несколько месяцев по прошествии психоза.Поданнымэтойработы,депрессивнаясимптоматикаубольныхшизофренией наиболее часто развивалась в раннем постприступном периоде, чтосоответствует первому и второму вариантам развития депрессии.
На болеепоздних сроках (третий вариант) характерно развитие тревожного вариантадепрессивногосиндрома.Авторамивыдвигаетсяпредположение,что34депрессиивные расстройства, развивающиеся по 1-му и 2-му типам, представляютсобой этапы «обратного развития» острого психоза, тогда как депрессии,развившиеся по 3-му типу являются собственно аффективными колебаниями вмежприступном периоде.В оценке прогностической значимости постшизофренических депрессий нанастоящиймоменттакженетединогомнения.Многиеисследователирасценивали развитие этого состояния как признак неблагоприятного прогноза,связываяэтос повышеннымсуицидальнымрискомиболеевысокойвероятностью развития последующих обострений [16, 18, 19, 21, 33, 36, 58, 112,121]. Однако существуют и другие взгляды, касающиеся этого вопроса. G.
Berriosи A. Bulbena [72] утверждают, что формирование депрессий при шизофрениив период ремиссии является благоприятным прогностическим признаком. D.Johnson [101] рассматривает депрессии, развивающиеся в течение года послередукции симптоматики острого психоза, как прогностически благоприятные, вотличие от депрессий, формирующихся на втором году после приступа, которыерасцениваютсяавторомкакпризнакпредстоящегорецидиваболезни.Диаметрально противоположного взгляда на прогностическое значение ПШДпридерживаются А.Б.
Смулевич и соавт. [49 – 53]. По их мнению, облагоприятном прогнозе свидетельствуют постшизофренические депрессии,формирующиесянаболееотдаленныхэтапахпопрошествиипсихоза(«постпроцессуальная нажитая циклотимия»), тогда как депрессии, возникающиенепосредственно после приступа, стоит расценивать как прогностическинеблагоприятные.
А.С. Тиганов [55] и Г.Э.Мазо [34] придерживаются мнения, чтопрогностической значимостью обладает не столько наличие или отсутствиепостшизофреническойдепрессиикактаковой,сколькоееклинико-психопатологические особенности в сочетании с коморбидными включениями.С точки зрения В.Г. Будзы и Е.Ю. Антохина [17], для оценки прогнозатечения шизофрении с депрессивными состояниями в ремиссии немаловажноезначение имеет также индивидуальная специфика «структуры психологической35адаптации пациента», включающая в себя «систему психологических защит,копинга, внутренней картины болезни и ряд личностных свойств» [9 – 13, 67, 68].1.3. Подходы к лечению постшизофренических депрессийВопрос о тактике лечения постшизофренических депрессий на сегодняшнийдень также остается открытым.
Несмотря на значительное число работ,посвященных терапии депрессивных состояний при шизофрении, довольно малаячасть из них освещает лечение депрессий, формирующихся в период ремиссии.Отсутствие единого мнения на этот счет обуславливается разноплановостьювзглядов исследователей на механизмы развития этих состояний, отношениеПШДнепосредственнокосновномушизофреническомупроцессуипрогностическую значимость этого феномена.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
