Диссертация (1140122), страница 4
Текст из файла (страница 4)
В значительной степени формирование ивыраженность такой депрессивной симптоматики могут быть связаны спсихогеннымииситуационными,сезоннымиидругимифакторами.Постшизофреническая депрессия оценивается как прогностически благоприятная,т.к. говорит о неизменности клинических проявлений, исчерпывающихсяаффективнымифазамибезпризнаковусложненияихзасчетдругихпсихопатологических расстройств.Существует ряд работ, посвященных выделению клинических формдепрессий при шизофрении.
Ю.Ю. Чайка выделяет шесть таковых форм, три изкоторых характерны для активной стадии процесса, и три – для этапастабилизации [62]. На активном этапе встречаются тревожно-депрессивный,астенодепрессивный и депрессивно-дистимический варианты депрессии.1. Клиническая картина тревожно-депрессивного синдрома представляетсобой меланхолический и тревожный варианты аффекта средней степени тяжестис идеями малоценности, неуверенности, безнадежности. Таким пациентам20свойственнынеярковыраженныесуицидальныемысли,связанныеспереживанием потери смысла жизни, безразличием к своей дальнейшей судьбе ипереживаниями о возможности развития психического заболевания.
Этасимптоматика развивается на фоне нарушений сна, потери инициативы, астении,сужения эмоциональных контактов, снижения побуждений, обеднения интересов,утраты тонкой оценки ситуации.По данным исследования тревожно-депрессивный синдром формировалсяпосле аффективно-бредовых приступов у лиц, заболевших в более старшемвозрасте (26 – 27 лет), нежели при других синдромах и при меньшейпродолжительности болезни (2 – 3 года) с меньшим количеством приступов.Выраженность клинических проявлений депрессии, согласно шкале Гамильтона,соответствовала депрессивному эпизоду средней тяжести, а глубина негативнойсимптоматики – астено-энергетическому типу дефекта по ДБШД.
Длительностьэтого варианта депрессии не отличалась от двух других, возникающих наактивном этапе, и составляла чуть более 2 месяцев, однако, возникнув впоследующей ремиссии, тревожно-депрессивный вариант депрессии протекалболее 4 месяцев, насчитывая 20% от общей длительности ремиссии.2.Дляастено-депрессивногосиндромасвойственнылегкиймеланхолический аффект со слабовыраженными колебаниями и отсутствиемотчетливой суточной динамики, а также наличием идей малоценности и чувствавнутреннего напряжения. Для таких пациентов были свойственны утомляемость,вялость, поверхностный сон, двигательная заторможенность, рудиментарные идеиотношения, легкие проявления дереализации.
У этих больных отмечались такжекардиальные и неврологические сенестопатии, в том числе с их ипохондрическойинтерпретацией. Описанная продуктивная симптоматика развивалась на фонеутратыинициативы,астеническойгипобулии,выраженногосуженияДепрессии астено-депрессивного типа формировались послепсихозовэмоциональных контактов, повышенной сензитивности.преимущественногаллюцинаторно-параноиднойструктурыупациентов,заболевших шизофренией в более молодом возрасте (около 23 лет), при21длительности заболевания чуть более 4 лет, с 2 – 3 психотическими приступами.Депрессивная симптоматика также достигала средней степени тяжести, а глубинанегативнойсимптоматикибылаболеевыраженнойисоответствовалапсихастеноподобному типу дефекта.
Продолжительность астено-депрессивногосиндрома составляла около 2,5 месяцев, при этом суммарная длительностьдепрессии, возникшей в первой ремиссии, составляла около 3 месяцев или 18% отее длительности, а во второй ремиссии – 9 месяцев или 43%.3.Депрессивно-дистимическомумеланхолического,тревожногоивариантусвойственнодистимическоготипасочетаниеаффектов.Дляклинической картины этого состояния характерны психомоторное возбуждение,суицидальныемысли,проявлениядереализации,атакжеразнообразнаяпараноидная симптоматика в виде отрывочных бредовых идей отношения,особогозначения,отдельныепроявленияидеаторногоавтоматизмаииллюзорного галлюциноза. Эта симптоматика присутствует на фоне астеногипобулии, дистимии с эгоизмом и ранимостью, потери интереса к трудовойдеятельности, безынициативности, тенденцией к установлению формальныхконтактов, отличающихся назойливостью и утратой чувства такта.Депрессивно-дистимические ПШД развивались, как и астено-депрессивные,при манифестации шизофрении в молодом возрасте, отличавшейся болеедлительнымтечением(несколькобольше5лет),преимущественносгаллюцинаторно-параноидными приступами частотой в среднем несколько более3-х.
Выраженность депрессивной симптоматики, так же, как и в предыдущемварианте, соответствовала средней степени тяжести, а глубина негативнойсимптоматики – психастеноподобному типу дефекта. Длится подобное состояние,аналогично другими вариантам ПШД, около 2 месяцев при суммарнойдлительности в первой ремиссии – 93 месяца или 38% от ее общейпродолжительности, а во второй – 10,6 месяцев или 52%.На этапе относительной стабилизации заболевания, наступающем, помнению ряда авторов, на 15-м году течения приступообразной шизофрении [1, 62]Ю.Ю.
Чайка также выделяет 3 клинических варианта постшизофренической22депрессии:дистимический,депрессивно-ипохондрическийидепрессивно-апатический.4.Клиническая картина дистимического варианта характеризуетсясочетанием стертого меланхолического и тревожного аффекта с дистимическим ипроявляетсяввидеидеймалоценностиичувствабессмысленности,бесперспективности жизни. Возможны также рудиемнтарные бредовые идеиотношения, неярко выраженные симптомы дереализации. При данном синдромепродуктивная симптоматика протекает на фоне астено-гипобулии с дистимией,эгоизмом, повышенной ранимостью, узкой однонаправленной активностью,утратой чувства такта и нивелированием преморбидных черт личности.Дистимический синдром возникает у пациентов, заболевших в молодомвозрасте (около 22 лет) при длительности болезни около 15 лет и среднимколичеством приступов чуть более 4-х.
В этом случае характерна средняя степеньтяжести депрессивных проявлений и большая глубина негативной симптоматики,клинически соответствующей психастеноподобному типу дефекта с ригидностью.Данный синдром формируется в ремиссиях после аффективно-бредовыхпсихотических приступов, а его продолжительность составляет чуть менее 5месяцев, что превышает длительность депрессий, развивающихся в активной фазепроцесса. Возникнув во время первой ремиссии, дистимический вариант ПШДсоставлял 20% от ее общей продолжительности.
Во время последующих ремиссийего удельный вес нарастал: при второй ремиссии он составлял уже 40 %, а притретьей – достигал 47%. Клиническая картина депрессии также претерпевалаизменения в динамике. Во время первой ремиссии она соответствовала тревожнодепрессивному варианту, во время второй – астено-депрессивному, и в третьейремиссии, на этапе относительной стабилизации, формировался дистимическийвариант ПШД.5.Депрессивно-ипохондрическийвариантПШДхарактеризуетсясочетанием меланхолического и тревожного аффектов средней тяжести с легкимдистимическим, проявляющимся в виде идей малоценности, самообвинения ибесперспективности жизни. Отличительным признаком этого синдрома является23обилие у пациентов кардиальных, неврологических, абдоминальных и другихсенестопатий с их ипохондрической интерпретацией.
Пациентам в этомсостояниисвойственнылегкаяпсихомоторнаязаторможенность,явлениядеперсонализации, а также рудиментарные идеаторные автоматизмы, вербальныегаллюцинации и бредовые идеи отношения. Негативная симптоматика при этомварианте была представлена адинамией, астенией, гипобулией, сужениемэмоциональных контактов, «неспособностью к длительной целенаправленнойдеятельности».Этот вариант ПШД характерен для более старшего контингента (25 – 27лет), перенесших в среднем 4 психотических приступа, при длительности болезниоколо 14 лет. В этом случае первые два перенесенных приступа представлялисобойгаллюцинаторно-параноидныепсихозы,апоследующиедвахарактеризовались редуцированной аффективной симптоматикой. В данномслучаенегативная симптоматика несколько более выражена, нежели впредыдущемвариантеПШД,исоответствуетвыраженномудефектупсихастеноподобного типа.
Продолжительность подобных депрессий такженесколько превышает таковую в предыдущем варианте и достигает, в среднем, 8ми месяцев, а выраженность депрессивной симптоматики соответствует среднейстепени тяжести. Удельный вес депрессий в этом возрастал после каждогоперенесенного психоза.
Во время первой ремиссии он составлял 47,6% от общейее длительности (25,6 мес.), во второй ремиссии – 58% (16,5 мес.) и во времятретьей ремиссии достигал уже почти 100% (17,7 мес.). Помимо этого былоотмечено, что в первой ремиссии ПШД соответствовала астено-депрессивномутипу, во второй – депрессивно-дистимическому, а в третьей приобреталадепрессивно-дистимический характер.6. Последний вариант ПШД – депрессивно-апатический. Этот вариантдепрессии проявляется выраженным меланхолическим аффектом в сочетании сумеренно выраженными апатией и дистимией. Было выявлено, что для такихдепрессий характерна продуктивная симптоматика в виде идей малоценности,чувства вины перед близкими из-за собственной несостоятельности, мыслей о24бесперспективностисобственнойжизнии«желанностисмерти»,несопровождающихся, однако, суицидальными попытками.
Эта симптоматикапретерпевала незначительные суточные колебания и сочеталась с психомоторнойзаторможенностью. Помимо жалоб, отражающих снижение аффекта, у больныхотмечалисьразнообразныесенестопатиибезипохондрическойокраски,незначительная дереализация, а также резидуальная симптоматика перенесенногопсихоза: рудиментарные идеи преследования, отношения, эпизоды галлюциноза.Негативная симптоматика у таких больных проявлялась в виде адинамии,гипобулии, неспособности к продолжительной целенаправленной деятельности,отсутствием интереса к труду, и такими личностными изменениями, как эгоизм,беспечность, холодность в сочетании с ранимостью, значительное сужениеэмоциональных контактов.ПШД депрессивно-апатического типа формируется у пациентов с болееранним началом заболевания (21,8 лет) и его длительностью около 15 лет.Отмечено, что этот вариант депрессий наблюдается у больных перенесшихнаибольшее количество психотических приступов – 5 и более, первые три изкоторых могли быть как галлюцинаторно-параноидными, так и аффективнобредовыми,апоследующиедвапредставлялисобойредуцированныеаффективно-бредовые состояния.
Длительность депрессий составляла в среднемоколо 12,7 мес., а их выраженность была набольшей среди обследованныхбольных и соответствовала тяжелому депрессивному эпизоду. Удельный весдепрессий этого варианта возрастал в каждой последующей ремиссии. На стадииактивного течения шизофрении в первой и второй ремиссиях он составлял 27%(14,2 мес.) и 35% (12,5 мес.) соответственно. На стадии относительнойстабилизации, в третьей ремиссии удельный вес депрессии равнялся 53% (10,4мес.), а в четвертой – достигал 91% (16,1 мес.).
В первой ремиссии ПШД носилиастено-депрессивный характер (при галлюцинаторно-параноидных приступах)или тревожно-депрессивный (при аффективно-бредовых). Во второй ремиссииразвивались ПШД астено-депрессивной структуры, а в последних двух –трансформировались в депрессивно-апатические.Фоном для этих депрессий25являлась негативнаянеустойчивостисимптоматика, соответствовавшаяиотличающаясянаибольшейдефекту поглубинойсредитипувсехперечисленных вариантов ПШД.В исследовании Ю.Ю.
Чайки было выявлено, что динамика ПШДподчиняетсяопределеннымзакономерностям:каждомутипудепрессий,возникающих на активной стадии процесса, соответствуют определенные типыдепрессийпериодаотносительнойстабилизации,вкоторыететрансформируются. Кроме того, имеется закономерность в формированииразличных вариантов депрессий в зависимости от клинической структурыперенесенныхпсихозов.Такимобразом,тревожно-депрессивныеПШДразвиваются преимущественно после аффективно-бредовых психотическихприступов и трансформируются затем в дистимический вариант.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
