Диссертация (1140122), страница 16
Текст из файла (страница 16)
В группе реактивных депрессий на момент начала лечениязначительно выраженная, тяжелая или очень тяжелаянаблюдалась в 2 случаях (9,09%),симптоматикаумеренно выраженная – в 9 случаях(40,91%), легкая – в 11 случаях (50,00%).Контроль эффективности терапии проводился на 2-й, 6-й и 10-й неделелечения. На 10 неделе лечения в группе эндогенных депрессий симптоматикаумеренной выраженности по шкале CGI сохранялась в 3 случаях (6,00%),депрессия легкой степени отмечалась в 9 случаях (18,00%), полного или почтиполного выздоровления удалось достичь в 38 случаях (76,00%). В группе85реактивных депрессий в 4 случаях (18,18%) выявлялась легкая депрессивнаясимптоматика, а в 18 случаях (81,82%) достигнуто выздоровление (рисунок 9).ЭндогенныеРеактивные100%345075%7681,850%5840,925%1818,2869,1ИсходноНа 10-й нед.Исходно0%На 10-й нед.Полное или почти полное выздоровлениеЛегкие расстройстваУмеренные расстройстваЗначительно выраженные, тяжелые и очень тяжелые расстройтсваРисунок 9.
Динамика состояния больных на фоне лечения (CGI)На момент начала лечения исходный показатель тяжести депрессивнойсимптоматики по CDSS составлял 17,17±0,77 балла (рисунок 10). При оценкединамики состояния больных спустя 2 недели отмечено, что лечение эндогенныхПШД только лишь нейролептиками не принесло значимых результатов –15,15±0,78 балла. В этом случае лечение по данной схеме прекращалось, и ктерапии добавлялись антидепрессанты.
Комбинированная же терапия доказаласвою эффективность при лечении депрессий данного типа. На 2-й неделе лечения86отмечено уменьшение выраженности депрессии до 12,68±0,95 балла, на 6й неделе– до 7,23±0,82 балла, и к концу 10-й недели терапии показатели по CDSS достигли4,20±0,99 балла, что клинически соответствует отсутствию депрессии.Эндогенные депрессии2015НЛ10НЛ+АД502 нед.6 нед.10 нед.Реактивные депрессии2015НЛ (+ПТ)10НЛ+АД (+ПТ)502 нед.6 нед.10 нед.Рисунок 10. Динамика состояния больных при различных схемахпсихофармакотерапии (средний балл по CDSS)Исходное значение тяжести реактивных депрессий составляло 14,79±1,77балла (CDSS). При лечении ПШД данного типа с применением только НЛ на2-й неделе отмечено уменьшение тяжести депрессивной симптоматики до12,24±1,27 балла, на 6-й неделе – до 8,93±0,93 балла, и в конце 10-й недели – до5,43±0,56балла.
ПрииспользованиикомбинированнойтерапииНЛ+АДулучшение состояния больных было несколько более заметным. При оценкесостояния на 2-й неделе лечения средний суммарный балл по CDSS насчитывал10,83±1,02, на 6-й неделе – 6,99±1,19, и на исходе 10-й недели он составлял873,72±0,79. В обоих случаях достигнутые показатели клинически соответствовалиотсутствию депрессии. Таким образом, при лечении реактивных ПШД обетерапевтическиесхемыпревалированиемпоказалипримернокомбинированнойсходнуютерапииэффективностьнейролептикамисиантидепрессантами.
Монотерапия НЛ оказалась эффективной в меньшей степени.Следует также отметить, что больным с этим типом депрессий в обоих случаяхпомимо медикаментозного лечения проводилась рациональная психотерапия (ПТ)в связи с той или иной психотравмирующей ситуацией. Ее значимость в леченииособенно заметна в группе нозогенных депрессий в виду большей «сохранности»больных этой подгруппы и наличием у них осознания болезни и критическогоотношения к себе и сложившейся ситуации.
Рациональная психотерапия в этомслучае должна быть направлена на предотвращение аутизации больных исмягчение их реакций в ответ на изменение жизненного уклада, связанное сболезнью и лечением.Исходя из полученных данных, можно сделать выводы о достовернобольшей эффективности применения комбинированной терапии НЛ+АД прилечении эндогенных постшизофренических депрессий и о предпочтительномприсоединении АД к терапии НЛ – при лечении реактивных ПШД.88ЗАКЛЮЧЕНИЕНа сегодняшний день проблема диагностики, квалификации и терапиидепрессивных расстройств, развивающихся в период ремиссии приступообразныхформ шизофрении, является весьма значимой в клинической психиатрии.Значительные разногласия, затрагивающие практически все аспекты этихсостояний, затрудняют выбор их терапевтической тактики, следствием чегоявляется снижение качества жизни пациентов.Анализ литературных источников продемонстрировал отсутствие единогопонимания феномена постшизофренических депрессий, как в отношении генезаданных расстройств, их типологии и клинической картины, так и в плане выбораподходов к их лечению и оценки прогностической значимости этих состояний.Одним из наиболее дискутабельных вопросов, касающихся ПШД, в настоящеевремя является целесообразность аугментации нейролептической терапииантидепрессантами.В проекте федеральных клинических рекомендаций по диагностике илечению шизофрении имеются указания на обоснованность присоединения ктерапии антидепрессантов группы СИОЗС при наличии длительной и тяжелойдепрессивной симптоматики, а при их неэффективности – назначения препаратовгрупп СИОЗСН или ТЦА.
Однако по данным большого числа отечественных изарубежных исследований данный терапевтический подход не выдерживаетсравнительного анализа с монотерапией антипсихотиками.Настоящееособенностейисследованиедепрессий,направленоразвивающихсянавизучениепериодклиническихремиссииприприступообразной шизофрении и предложение рекомендаций по их лечению.Критериями включения в исследование являлись: верифицированныйдиагноз шубообразной или рекуррентной шизофрении в соответствии скритериями МКБ-10, период лекарственной ремиссии, наличие депрессивнойсимптоматики, не достигающей психотического регистра, а также наличиеинформированного добровольного согласие пациента на участие в исследовании.89К критериям исключения относились: возраст больных меньше 17 и старше 60лет, наличие тяжелой декомпенсированной соматической и неврологическойпатологии;органическоепоражениеголовногомозга,диагностированноесогласно критериям МКБ-10; синдром зависимости от алкоголя и другихпсихоактивных веществ, соответствующий критериям МКБ-10; беременность ипослеродовый период; отказ больных от участия в исследовании.В соответствии с установленными критериями включения и исключения завремя исследования было обследовано 70 больных мужского (50) и женского (20)пола в возрасте 37,6±3,5 лет, у которых было изучено 200 случаев депрессии.
Длясбораклиническогоматериалабыларазработанаиндивидуальнаярегистрационная карта, включавшая в себя социально-демографические данные,данные анамнеза заболевания, соматический и неврологический статусы, а такжеклиническую и психометрическую оценку состояния пациентов в началеисследования и в динамике на фоне лечения, проводимую терапию и еерезультаты.На первом этапе представленного исследования изучались социальнодемографическиехарактеристикипациентов,клинико-психопатологическиеособенности случаев депрессии, а также течение шизофренического процесса навсем его протяжении с выделением впоследствии двух основных групп и четырехподгрупп среди общего числа случаев депрессии в зависимости от их генеза исроков развития.На втором этапе исследования в обеих основных группах проводиласьсравнительная оценка эффективности терапевтических подходов к лечениюПШД, применяемых непосредственно на момент исследования, а так же ранее ванамнезе.Состояние больных оценивалось клинико-психопатологически, а также сприменением стандартизированных психометрических шкал CDSS и CGI намомент начала исследования и на фоне лечения в динамике.
Также оцениваласьвыраженность негативной симптоматики на момент включения в исследование посубшкале оценки негативных симптомов PANSS.90Для оценки данных, полученных в ходе исследования, использовалисьпрограммные пакеты Statistica 10.0 и Microsoft Excel 2010.Общееколичествослучаевдепрессиибылоразделеноклинико-психопатологическим методом на 2 группы в зависимости от их генеза. В группу1 вошли эндогенные депрессии – 81,00% от всех случаев 70,45% больных, вгруппу 2 – реактивные – 19,00% случаев у 29,55% больных. Стоит отметить, что втечение периода наблюдения каждый отдельно взятый больной мог перенестинесколько эпизодов постшизофренической депрессии различного типа.
Анализсоциального положения больных выявил, что в группе 1 достоверно большенеработающих и инвалидизированных больных – 87,10%, по сравнению с 46,15%во 2-й группе. При этом число работающих либо учащихся пациентов оказалосьбольше в группе 2 – 53,85%, нежели в группе 1 – 12,90%.При исследовании клинической структуры депрессий у больных в обеихгруппах показало достоверное преобладание более аффективно «насыщенных»депрессивных состояний (тоскливых – 86,84%, тревожных – 13,16%) в группереактивных депрессивных состояний по сравнению с 14,82% и 33,33%соответственно в группе эндогенных ПШД. В свою очередь, апатические иастенические депрессивные расстройства отмечались лишь в группе 1 – 48 26,63%и 22,22% соответственно.
Продолжительность эндогенных депрессий быладостовернобольше,соответственно,нежелиреактивных–5,89±0,94и3,61±1,02мес.а тяжесть депрессивной симптоматики была сопоставима вобеих группах.При изучении течения непосредственно шизофренического процессарассматриваласьклиническаяструктурапсихотическихприступов,предшествовавших возникновению ПШД, количество психозов, перенесенных доразвития депрессивного состояния, продолжительность ремиссии до моментаразвития ПШД, а также тяжесть негативной симптоматики. В отношенииклинической картины предшествовавших депрессиям психозов не выявленодостоверных различий в обеих группах.
При этом в группе эндогенных ПШДбольные перенесли до развития депрессии достоверно большее количество91психозов 2,81±0,31 по сравнению с больными в группе реактивных ПШД –2,11±0,35 приступа. Ремиссии до момента развития депрессивного состояния вгруппе эндогенных депрессий в среднем были более длительными – 70,19±15,05мес. Для группы реактивных депрессий этот показатель составлял 27,75±9,50 мес.аналогичная тенденция отмечается и в отношении негативной симптоматики.
Убольных в группе 1 она оказалась более выраженной, чем у больных из 2-йгруппы – 29,19±1,08 и 20,61±2,91 баллов соответственно.Значительная часть изученных в исследовании постшизофреническихдепрессийразвиваласьвтечениепервых6мес. послеманифестациишизофрении, остальные же формировались на более поздних сроках. Наосновании этой закономерности как эндогенные, так и реактивные депрессиибыли разделены на ранние и поздние. В числе ранних эндогенных депрессийоказались состояния, проявившиеся сразу после редукции симптоматики острогопсихоза, они были объединены в подгруппу1А(11%)и обозначены какпостпсихотические депрессии.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
