Диссертация (1140122)
Текст из файла
Федеральное государственное автономноеобразовательное учреждение высшего образованияПервый Московский государственный медицинский университетимени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации(Сеченовский Университет)На правах рукописиМагомедова Диана ОлеговнаКЛИНИКА И ЛЕЧЕНИЕ ДЕПРЕССИЙВ РЕМИССИИ ПРИСТУПООБРАЗНОЙ ШИЗОФРЕНИИ14.01.06 – психиатрияДиссертация на соискание ученой степеникандидата медицинских наукНаучный руководитель:Доктор медицинских наук, профессорТювина Нина АркадьевнаМосква – 20182ОГЛАВЛЕНИЕВВЕДЕНИЕ ……………………………………………………………………......… 4ГЛАВА 1. Обзор литературы …………………………………………………..…...
111.1. Механизмы возникновения депрессий при шизофрении ……...….….. 111.2. Типология депрессий при шизофрении и их прогностическаязначимость ………………………………………………….………..… 181.3. Подходы к лечению постшизофренических депрессий …...………….. 35ГЛАВА 2. Клинический материал и методы исследования ………………. …382.1. Критерии включения в исследование ……………………...…………… 382.2. Критерии исключения из исследования …………………...…………… 382.3. Методы исследования ………………………………………...…….…… 382.1. Дизайн исследования …………………………………………...……….. 402.5. Общая характеристика обследованных больных …………...…………. 41ГЛАВА3.Клинико-психопатологическиеособенностииклассификацияпостшизофренических депрессий …………………………………………...……... 453.1. Особенности эндогенных постшизофренических депрессий …...……. 523.2.
Особенности реактивных постшизофренических депрессий ….......…. 69ГЛАВА 4. Эффективность различных терапевтических подходов при лечениипостшизофренических депрессий ………………………………………...………... 823ЗАКЛЮЧЕНИЕ ……………………………………………………………………. 88ВЫВОДЫ …………………………………………………………………………… 97ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ……………………………..………… 100СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ …………………………. 101СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ……………………………………………………..... 1034ВВЕДЕНИЕАктуальность темы исследованияДепрессиям, формирующимся в ремиссии шизофренического процесса,посвященомножествонаучныхработотечественныхииностранныхисследователей. Однако, несмотря на это, в настоящее время так и несформулирована единая точка зрения в отношении их диагностики, типологии итерапевтической тактики, что обуславливает необходимость дальнейшегоизучения этого феномена.Интерес к депрессивным состояниям, развивающимся на разных этапахшизофренического процесса, возник еще в XIX веке во времена Э.
Крепелина, Э.Блейлера, С.С. Корсакова. Среди них описывались и те, что возникают впостприступном периоде шизофрении [15, 78]. Именно такие депрессивныесостояния в последние десятилетия стали предметом изучения многихисследователей. Было отмечено, что постшизофренические депрессии (ПШД)являются весьма распространенным психопатологическим феноменом. Поданным ученых разных стран их частота среди больных с шизофренией довольноширока – в пределах 25 – 72 % [14, 43, 21, 73, 110,115, 116, 123, 124, 137, 140,143], что подчеркивает актуальность данной проблемы.К настоящему времени существует большое число работ, рассматривающихгенез подобных депрессивных состояний с различных позиций.В рядеисследований, постшизофренические депрессии (ПШД) расцениваются каксоставляющая шизофренического процесса [2, 7, 14, 24, 26, 27, 29, 32, 40, 41, 44,48, 58, 60]. В рамках этого подхода существуют различные мнения.
Так в однихработахПШДрассматриваетсякакпроявлениецикличностивходешизофренического процесса [82]; в других – как этап в течении шизофрении,свидетельствующий о смягчении симптоматики до аффективного уровня [108,127, 141]; в следующих – депрессивный синдром рассматривается какнепосредственное проявление шизофренического процесса, отражающее тот илииной тип его течения [85, 115, 128]. В ряде научных работ развитие депрессий в5ремиссиишизофрениирасцениваетсякак«обнажение»депрессивнойсимптоматики, сочетавшейся в структуре приступа с параноидной [5, 19, 42, 79,105, 120]. Имеется также точка зрения о том, что ПШД представляет собой«биологическую реакцию организма на истощивший его психоз» [62]. Наряду сподобной квалификацией постшизофренических депрессий рядом авторов былапредложена гипотеза о коморбидном сосуществовании депрессии и шизофрении,которая предполагает, что депрессия в данном случае является самостоятельнымзаболеванием, отдельным от шизофрении [38, 118].
Существуют также точкизрения, что в происхождении постшизофренических депрессий значительнуюроль играетнейролептическая терапия [6, 113], ассоциированные с нейэкстрапирамидные расстройства [4, 5, 6,16, 29, 37, 39, 46, 48, 49, 69, 73, 79, 84, 86,87, 89, 91, 92, 95, 110, 115 – 117, 123, 126, 127,130, 109, 135, 149], негативнаясимптоматика [76, 77, 107, 125, 141] и формирование шизофренического дефекта[2, 7, 24, 32, 40, 62, 66, 80], а также психологическая реакция пациента наперенесенный психоз [28, 47, 82, 99, 115, 131, 133, 144].Термин «Постшизофреническая депрессия» впервые был введен только в1994 г.
в МКБ-10 под рубрикой F 20.4. Он обозначает депрессивное состояние вразделе «Шизофрения», происхождение которого непосредственно связанно спредшествующим психозом, отвечающим критериям шизофрении.Диагностические критерии ПШД по МКБ-10:«A.Диагноз F 20.4 устанавливается только в случаях:1.у больного наблюдались общие диагностические критерии F 20 неменее 12 предыдущих месяцев.2.присутствие отдельных симптомов шизофрении не доминирует всостоянии больного.3.симптомы депрессии отвечают критериям депрессивного эпизода (F32.-) и наблюдаются, по меньшей мере, две недели.B.В случае сочетания яркой шизофренической симптоматики сдепрессией диагноз шизофрении соответствующего типа сохраняется.6C.В случае полной редукции симптомов шизофрении применяетсядиагноз (F 32.-).D.Рассматриваетсякакпостпсихотическийэтапвдинамикеприступообразной шизофрении – F 20.42».Однако вынесение этого расстройства в самостоятельную рубрику нетолько не разрешило проблему квалификации феномена постшизофреническихдепрессии, но и сделало еще более актуальной необходимость уточнения ееклинико-диагностических аспектов.Было установлено, что депрессивные состояния, протекающие в ходешизофренического процесса обладают рядом особенностей.
Они характеризуютсяатипичной,субсиндромальнойкартиной,сглаженностьюаффективнойсимптоматики с отсутствием ее экспрессивных проявлений, а также апатической,адинамической, либо астенической окраской со слабо выраженными или вовсеотсутствующими, признаками витальности. Аналогично, в структуре этихсостояний нечасто встречаются и отличаются атипичностью суточные колебания[23, 31, 43, 50, 65].В ряде исследований, посвященных выделению клинических формдепрессий, формирующихся в период ремиссии шизофрении [8, 30, 62]. В нихописываются варианты депрессивных состояний, которым соответствует нетолько конкретная клиническая картина, но и определенные динамическиезакономерности.Существуют также работы [23, 50, 51, 53, 115, 116], в которых депрессии,развивающиеся по прошествии шизофренического психоза, в зависимости отсроков их возникновения разделяются на постпсихотические, – формирующиесянепосредственнопослередукциисимптоматикиострогопсихоза;ипостшизофренические, – развивающиеся, спустя не менее, чем полгода.
Взависимости от этого описываются отличия в клинико-психопатологическихособенностях обеих типов депрессий, и дается принципиально различная оценкаих прогностической значимости.7В целом же, в отношении прогноза и влияния на него депрессий пришизофрениисуществуютразличныевзгляды,подчас,диаметральнопротивоположные [9 – 11, 12, 13, 16 – 19, 21, 33, 34, 36, 49, 50, 52, 53, 58, 67, 68,72, 101,112, 121]. В ряде исследований была установлена неблагоприятнаяпрогностическаязначимостьэтихсостоянийвсвязисповышеннымсуицидальным риском, большей вероятностью рецидива психоза, а также болеенизким уровнем социальной адаптации [16, 19, 21, 33, 58, 112, 121, 137], в товремя как иные авторы придерживаются мнения освязи депрессий пришизофрении с благоприятным прогнозом [72].
Также имеется и ряд работ, вкоторых прогностическая оценка этих состояний дается дифференцированно, взависимости от этапа шизофренического процесса, на котором они развиваются[34, 49, 50, 52, 53, 55,101], а также отмечается существенная в этом аспекте рольспецифики структуры психологической адаптации больного [9 – 13, 17, 67, 68].В вопросе подходов к лечению ПШД аналогично не наблюдается единствакак среди отечественных, так и среди зарубежных психиатров. Основнымиповодами для разногласий в этом контексте являются вопросы целесообразностиприменения антидепрессантов наряду с антипсихотиками [8, 20, 35, 45, 56, 57,104, 114, 129, 138]; и выбора типичных либо атипичных антипсихотиков в случаемонотерапии.
[20, 54, 88, 98, 103, 111, 119, 122, 145 – 148].Разноплановость и противоречивость взглядов на феномен депрессий,развивающихся в период ремиссии шизофрении, указывает на несомненнуюактуальность данной проблематики и необходимость дифференцированногоподхода к лечению постшизофренических депрессий с учетом их генеза,клинической картины и прогностической значимости.Цель исследованияИзучение клинических особенностей депрессий в период ремиссииприступообразной шизофрении и предложение рекомендаций по их лечению.8Задачи исследования1.Определитьгенездепрессивныхрасстройствупациентовсприступообразной шизофренией в период ремиссии.2.Описать особенности их клинико-психопатологической структуры.3.Сравнить эффективность различных психофармакотерапевтическихсредств при лечении больных с постшизофреническими депрессиями.4.Оценитьпрогностическуюзначимостьпостшизофреническихдепрессий.5.Разработатьрекомендациипотерапиипостшизофреническихдепрессий.Научная новизна исследованияВпервые проведено сравнительное исследование постшизофреническихдепрессивных расстройств в зависимости от их генеза и сроков возникновения(как вскоре после редукции острого психоза, так и на отдаленных этапах).
Характеристики
Тип файла PDF
PDF-формат наиболее широко используется для просмотра любого типа файлов на любом устройстве. В него можно сохранить документ, таблицы, презентацию, текст, чертежи, вычисления, графики и всё остальное, что можно показать на экране любого устройства. Именно его лучше всего использовать для печати.
Например, если Вам нужно распечатать чертёж из автокада, Вы сохраните чертёж на флешку, но будет ли автокад в пункте печати? А если будет, то нужная версия с нужными библиотеками? Именно для этого и нужен формат PDF - в нём точно будет показано верно вне зависимости от того, в какой программе создали PDF-файл и есть ли нужная программа для его просмотра.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
