Автореферат (1140121), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Клиническая картина предшествующих психотических приступовТипы приступовПараноидные и галлюцинаторно-параноидныеДепрессивно-параноидныеМаниакально-параноидныеС кататонической симптоматикой* p ≤ 0,05ПостпсихотическиеПШД1А. Постпсихотическиедепрессии12 (54,55%)*8 (36,36%)*2 (9,09%)0развиваются1В. Отсроченныеаффективныеэпизоды52 (37,14%)*72 (51,43%)*10 (7,14%)6 (4,29%)преимущественнопослепараноидных и галлюцинаторно-параноидных психозов. В свою очередь,отсроченные аффективные эпизоды достоверно чаще формируются послеприступов депрессивно-параноидной структуры.Таким образом, эндогенные ПШД в целом развиваются у менее сохранныхпациентов, с большей выраженностью негативной симптоматики и низкимуровнем социально-трудовой адаптации.
Наиболее выраженная негативнаясимптоматика отмечается у больных с постпсихотическими ПШД по сравнению сотсроченными аффективными эпизодами. Для эндогенных ПШД характерен, вцелом, менее «яркий» апатический и астенический аффект. Тем не менее, средиотсроченных аффективных эпизодовотмечается большая частота тревожно-депрессивных состояний по сравнению с постпсихотическими депрессиями.Достоверных различий в тяжести и продолжительности депрессивного синдромамежду депрессиями обоих подтипов нет. Формированию постпсихотическихдепрессий чаще предшествуют параноидные и галлюцинаторно-параноидныешизофренические психозы.
Отсроченные аффективные эпизоды развиваютсячаще после приступов депрессивно-параноидной структуры.РеактивныеПШДподразделенынанозогенные(подгруппа2А),возникающие в ремиссии на ранних сроках, и психогенные (подгруппа 2В),формирующиеся позднее. В подгруппу 2А вошли 20 (52,63%) эпизодов депрессии16у 12 (46,15%) пациентов в возрасте, в среднем, 25,33±3,06 лет. К подгруппе 2Вотнесены 18 (47,37%) эпизодов депрессии у 14 (53,85%) пациентов со среднимвозрастом 39,86±10,51 лет. Больные в подгруппе 2А достоверно моложе, чем вподгруппе 2В. По половому составу подгруппы оказались неоднородны. Вподгруппе 2В не оказалось женщин, что обусловлено особенностями подборапациентов для исследования (преимущественно в мужском отделении).Нозогенные депрессии развивались у обследованных больных с высокимуровнем критического отношения к болезни. Эти состояния формировалисьвскоре после редукции острой психопатологической симптоматики как ответ наосознание больным факта наличия у него психического заболевания и связанныес ним последующие социально-трудовые ограничения, а также на ощущениесобственной измененности после перенесенного психоза.
Психогенные депрессииразвивались на более поздних этапах шизофренического процесса в ответ наразнообразные психотравмирующие ситуации, такие как смерть близких, разводили разрыв романтических отношений, ссоры с близкими, потеря работы илисложности в трудоустройстве. Эти состояния имеют ряд атипичных черт. Средижалоб больных доминирующей является ощущение «внутреннего беспокойства»,«чувство тревоги». Однако, несмотря на такую аффективную «окраску» этихдепрессий, в жалобах больных произошедшая психотравмирующая ситуацияотражалась неотчетливо за счет выраженной негативной симптоматики.В трудоустроенности различий выявлено не было.
Уровень образования вобеих подгруппах оказался высоким, при этом больные в подгруппе 2А чащеимели незаконченное высшее образование, что объясняется их более молодымвозрастом; в подгруппе 2В большее число больных имело высшее образование. Всемейном положении больных достоверных различий между двумя подгруппамине выявлено.По доминирующему аффекту среди реактивных ПШД встречалисьтоскливые и тревожные депрессии (таблица 13). Было установлено, что длянозогеннныхдепрессийболеехарактерентоскливыйаффект,чемдляпсихогенных, у которых наблюдались исключительно тревожно-депрессивные17состояния. При этом, если рассматривать отдельно нозогенные депрессии, можноотметить, что тоскливый аффект встречается все же реже, нежели тревожный.Таблица 13. Клиническая структура реактивных ПШД2А.
НозогенныеТоскливыеТревожные* p ≤ 0,058 (40,00%) *12 (60,00%) *Изучение тяжести депрессивной2В. Психогенные018 (100%) *симптоматики (таблица 14) позволилоустановить, что среди нозогеннных депрессий достоверно чаще встречаютсядепрессивные состояния легкой выраженности (80,00%) по сравнению спсихогенными (11,11%). В свою очередь, психогенные депрессии чащехарактеризуются умеренной тяжестью симптоматики. Эту закономерностьиллюстрирует суммарный бал по шкале Калгари (CDSS) достоверно меньший вподгруппе 2А, чем в подгруппе 2В.Таблица 14. Тяжесть реактивных ПШД (CDSS)2А.
Нозогенные2В. ПсихогенныеЛегкая16 (80,00%) *2 (11,11%) *Умеренная2 (10,00%) *16 (88,89%) *Тяжелая2 (10,00%)0Суммарный балл (CDSS)10,50±1,77 **19,19±0,76 *** p ≤ 0,05 ** Достоверные различия с учетом доверительных интерваловКлиническаяструктураиколичествошизофреническихпсихозов,перенесенных больным до развития депрессивного состояния, не играютсущественной роли в формировании как нозогеннных, так и психогенных ПШД(таблицы 15, 16).
Длительность депрессий в обеих подгруппах оказаласьТаблица 15. Клиническая картина предшествующих психотических приступовТипы приступовПараноидные и галлюцинаторно-параноидныеДепрессивно-параноидныеМаниакально-параноидные2А. Нозогенные8 (44,45%)6 (33,33%)4 (22,22%)2В. Психогенные10 (50,00%)8 (40,00%)2 (10,00%)18Таблица 16. Характеристики течения заболевания в группе реактивных ПШДПоказатель2А. НозогенныеДлительность депрессивных приступов (мес.)3,4±0,85Количество психотических приступов,1,89±0,41предшествовавших депрессииВыраженность негативной симптоматики12,67±1,67 *(PANSS negative)* Достоверные различия с учетом доверительных интервалов2В.
Психогенные3,83±1,202,30±0,5827,75±2,72 *симптоматики у больных в подгруппе 2А значительно меньше, чем в подгруппе2В (таблица 16).Резюмируя полученные данные, можно заключить, что реактивные ПШДформируются у более сохранных больных, с менее выраженной негативнойсимптоматикой и более качественной социально-трудовой адаптацией. Депрессииэтого типа отличаются более яркой аффективной «окраской» по сравнению сэндогенными. Длительность реактивных депрессивных состояний примерноэквивалентнадляобоихподтипов.Характер,атакжеколичествопредшествующих психотических приступов не влияют на вероятность развитиятого или иного подтипа депрессий. Нозогенные депрессии характерны, в среднем,для более молодых больных и представлены тоскливым и тревожным аффектомлегкой степени тяжести.
Психогенные ПШД встречаются у больных болеестаршего возраста и проявляются тревожно-депрессивной симптоматикой, чащеумеренной степени тяжести. При этом в жалобах больных психотравмирующаяситуация отражена неотчетливо.Выбор наиболее эффективного подхода к лечению постшизофреническихдепрессий – одна из основных проблем, рассматриваемых в настоящемисследовании. При лечении обследованных больных применялись два различныхтерапевтическихподхода:продолжениеприеманейролептиков(НЛ),применяемых в качестве поддерживающей терапии, с повышением их дозировокили же комбинированная терапия нейролептиками и антидепрессантами (АД)различных фармакологических групп. Непосредственно в ходе представленногоисследования были пролечены 72 случая ПШД, из них 50 случаев эндогенныхдепрессий и 22 случая реактивных (рисунок 3).1972 эпизода ПШДЭндогенные – 50 эпизодовРеактивные – 22 эпизода23 эпизода – НЛ27 эпизодов – НЛ+АД12 эпизодов – НЛ (+ПТ)10 эпизодов – НЛ+АД (+ПТ)Рисунок 3.
Используемые в исследовании подходы к терапииВ группе эндогенных депрессий (группа 1) в 23 случаях применяласьмонотерапия атипичными НЛ, а в 27 случаях – комбинированная терапия НЛ+АД.В группе реактивных депрессий (группа 2) в 12 случаях реактивных депрессийприменялась монотерапия атипичными НЛ, и в 10 случаях – комбинациейНЛ+АД. Использовались следующие препараты: атипичные НЛ – клозапин до 350мг/сут., рисперидон до 6 мг/сут., арипипразол до 15 мг/сут.; АД группы СИОЗС –пароксетин до 40 мг/сут., ГЦА – миртазапин до 45 мг/сут., миансерин до 60мг/сут., ТЦА – амитриптилин до 75 мг/сут., кломипрамин до 75 мг/сут.Степень тяжести депрессивной симптоматики в обеих группах отображенана рисунке 4. Контроль эффективности терапии проводился на 2-й, 6-й и 10-йнеделе лечения.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
