Диссертация (1140116), страница 9
Текст из файла (страница 9)
Однако, в32силу дизайна исследования, анализ был ретроспективный, а больные не рандомизировались наприем тех или иных АГП.Таким образом, в абсолютном большинстве исследований у больных с АГ при ДТМРТ головного мозга выявлено снижение ФА, обнаружена статистически значимая обратнаявзаимосвязь между уровнями САД и ДАД по рутинному измерению и ФА. Выяленноеснижение ФА при АГ имеет место в определенных отделах головного мозга, наиболее часто - влобной и теменно-затылочной долях.Однако,исследования,посвященныеданнойпроблеме, крайне малочисленны, очень разнороден обследованный в них контингент больныхАГ (по возрасту, наличию осложнений со стороны головного мозга (инсульт, транзиторныеишемические атаки), сопутствующих заболеваний, например, сахарного диабета, фибрилляциипредсердий, которые могут влиять на изучаемые параметры, факту приема АГП и достиженияцелевого АД) и контрольной групп (не сопоставима с основной группой по возрасту, наличиюсопутствующих заболеваний).Не изучена взаимосвязь ФА с уровнямиАД по даннымСМАД, которые сильнее коррелируют с поражением головного мозга при АГ и рискомразвития осложнений, необходимо также оценить влияние особенностей суточного профиля АД(вариабельность, тип суточного профиля, избыточные утренние подъемы АД) на значение ФА.Все эти вопросы диктуют необходимость проведения дальнейших исследований.Как сказано выше, ГИБВ, наиболее типичные проявления поражения головного мозгапри АГ [2], возникают в условиях хронической гипоперфузии мозга, при этом истощаютсямеханизмы компенсации, становится недостаточным энергетическое обеспечение мозга, врезультате чего и развиваются данные морфологические повреждения [164].
Однако, данные оснижении церебрального кровотока при АГ получены в исследованиях, в абсолютномбольшинстве которых участвовали пациенты пожилого возраста, с множественнымисопутствующими заболеваниями и осложнениями, в том числе церебро-васкулярными, ацеребральный кровоток изучали с помощью транскраниальной допплерографии илирадиоизотопных методов [164]. Особого внимания заслуживает вопрос о состоянии перфузииголовного мозга на ранних этапах эссенциальной АГ, в том числе у пациентов среднеговозраста, особенно в отсутствие ГИБВ.
Важным является и вопрос о методах исследованияперфузии головного мозга, особенно неинвазивных. Поэтому в последние годы большоевнимание привлечено к методу спиновой маркировки артериальной крови (Arterial SpinLabeling, ASL), который является развивающимся неинвазивным методом оценки перфузии приразличных заболеваниях центральной нервной системы [165]. Для ее оценки используют рядпоказателей, в том числе церебральный кровоток (англ. - cerebral blood flow, CBF) [165].33Результаты применения метода ASL у больных с АГ в настоящее время описаны вединичных исследованиях [149, 166-168]. Так, Т.
Wang и соавт. [166] у пациентов среднеговозраста (47,9±8,3 лет) с АГ с помощью метода ASL изучали изменения значений CBF внормально выглядящим белом веществе (41 пациент с АГ, среднее АД 155±21/98±11 мм рт.ст.,80,5% получали АГП,и 32 здоровых добровольца, средний возраст 46,6±8,4 лет). Посравнению со здоровыми лицами, у пациентов с АГ 1 cт. выявлены статистически значимоболее низкие значения CBF в семиовальном центре, в белом веществе возле передних и заднихрогов боковых желудочков,валике мозолистого тела.
Пациенты с 2 ст. АГ имелистатистически значимо более низкие значения CBF по сравнению со здоровыми лицами вовсех исследованных регионах.В CARDIA Brain MRI [149] обнаружено, что у больныхсреднего возраста с АГ имеет место статистически значимое снижение общей церебральнойперфузии, по сравнению с контрольной группой. ML Alosco и соавт. [14] обнаружили упожилых пациентов с АГ статитистически значимо меньшие показали СВF по сравнению сконтролем (пожилые пациенты без АГ) в лобных (p=0,01) и теменных (р=0,03) долях, различияоказались статистически значимыми и после поправки на возраст.Возможная взаимосвязь между наличием очагового поражением белого веществаголовного мозга и церебральной перфузией при АГ методом ASL оценена в 2 исследованиях[167, 169].
J.W. van Dalen и соавт. [167] в субисследование preDIVA-M (preDIVA-MR imaging)упожилых больных с наличием сочетанной церебро-васкулярной и сердечно-сосудистойпатологиивыявили, чтозначения СBF в нормально-выглядящем белом веществе былистатистически значимо выше, чем в зонах его очагового поражения (22,5±7,7 и 10,6±6,3 мл/100г/мин, p<0,001). Однако, в связи с отсутствием контрольной группы невозможно оценитьнасколько полученные значения отличаются от таковых у здоровых пожилых лиц без АГ. Висследование W. Dai и соавт. [169] у пациентов с АГ (19 пожилых пациентов с АГ, получавшихАГП) отмечались статистически значимо (р<0,01) меньшие значения СBF в бледном шаре искорлупе билатерально, а также в левом гиппокампе, по сравнению с лицами того же возраста снормальным АД (n=22). В множественном линейном регрессионном анализе (возраст, пол,заболевания сердца, раса, наличие ГИБВ) у пациентов с АГ выявлена взаимосвязь междугипоперфузией в правой передней поясной извилине и наличием ГИБВ (р=0,009).В доступной литературе имеются лишь единичные исследования оантигипертензивной терапии на CBF (метод ASL), онивлияниипроведены в когортах пожилыхпациентов с АГ.
Так, ML Alosco и соавт. [14] не выявили взаимосвязи общей церебральнойперфузии, измеряемой методом ASL, и приемом АГП у пожилых пациентов с АГ, однако самаметодология оценки данной взаимосвязи вызывает сомнения, поскольку 96% больных с АГ и3423% пациентов контрольной группы принимали АГП.Особого внимания заслуживаютрезультаты рандомизированного клинического исследованияD. Tryambake и соавт. [170],которые сравнивали влияние интенсивного (целевой уровень АД<130/80 мм рт.ст.) истандартного (целевой уровень АД<140/85 мм рт.ст.) сниженияАД на уровень CBF упациентов старше 70 лет с АГ.
Через 12 недель CBF в сером веществе статистически значимоувеличился в группе интенсивного лечения (с 74 до 84 мл/100 г/мин., в среднем на 7±11 мл/100г/мин; р=0,013, n=20), но не изменился в группе стандартного лечения (c 73 до 76 мл/100 г/мин, в среднем на −3±9 мл/100 г/мин; р=0,23, n=17).
При этом исходные уровни АД (по даннымрутинного измерения и по результатам СМАД), и CBF не различались между группами. Нафоне приема АГП АД статистически значимо снизилось в обеих группах ( на 26/17 мм рт.ст. вгруппе интенсивного снижения АД и на 15/5 мм рт.ст. в группе стандартного снижения,р<0,01 между группами). Влияние отдельных классов АГП и их ФК на CBF не изучено.Следовательно, в настоящее время церебральная перфузия методом ASL у больных сАГ изучена лишь в единичных исследованиях. Обследованный в них контингент пациентов сАГ представлен в основном пожилыми больными, он очень разнороден (поналичиюосложнений со стороны головного мозга, сопутствующих заболеваний, например, сахарногодиабета, фибрилляции предсердий, которые могут влиять на изучаемые параметры, фактуприема АГП и достижения целевого АД). Не изучены вопросы взаимосвязи CBF с уровнямиАД и особенностями его суточного профиля по СМАД. Практически не изучено влияниеразных групп АГП и их ФК на состояние церебральной перфузии методом ASL.
Необходимоизучение состояния церебральной перфузии у пациентов среднего возраста, особенно сначальными стадиями АГ, оценка взаимосвязи CBF с наличием ГИБВ.1.3 Головная боль и артериальная гипертонияГоловная больисторически считается одним из главных симптомов АГ [9], этужалобу предъявляют 44%- 87% пациентов с АГ [16, 17, 20], при этом многие из них связываютголовные боли с повышением АД и, к сожалению, часто ориентируются на ее наличие приприеме АГП [17]. Врачами разных специальностей головная боль расценивается как наиболееранний и частый симптом АГ, они переоценивают роль повышения АД в генезе головной болиу данной категории пациентов. Это основывается, с одной стороны, на частой регистрацииповышенных значений АД на фоне головной боли, и, с другой стороны, на ее исчезновениипри нормализации АД на фоне лечения АГП.Согласно международной классификации головной боли 3 пересмотра [171] головныеболи при АГ относятся к вторичным головным болям - это головные боли, связанные с35феохромоцитомой,гипертоническимкризомбезгипертоническойэнцефалопатии,гипертонической энцефалопатией, преэклампсией или эклампсией, автономной дисрефлексией.Впервые вопрос о взаимосвязи головных болей и АГ был поднят в далеком 1913 г Т.С.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
