Диссертация (1140116), страница 6
Текст из файла (страница 6)
Среди мета-анализов, посвященныхданному вопросу центральным считается мета-анализ, опубликованный в 2013 году [6] - 19рандомизированных двойных-слепых исследований, 18 515 больных (средний возраст 64+13лет), период наблюдения 1-54 месяцев (медиана 6 месяцев). Согласно его результатам,антигипертензивная терапия привела к статистически значимому по сравнению с плацебоулучшению всех анализируемых когнитивных функций (управляющие функции, оперативная иэпизодическая память, скорость когнитивных процессов, внимание, речь).
При этомвзаимосвязи между гипотензивным эффектом препаратов и улучшением когнитивных функцийне выявлено. Данный факт позволил авторам мета-анализа предположить, что у АГПсуществуюткакие-тодополнительныемеханизмы,помимосниженияАД,которыеобуславливают улучшение когнитивных функций. При сравнении эффекта 5 основных классовАГП (диуретики, бета-блокаторы, АК, иАПФ и БРА) на когнитивные функции установлено,что, по сравнению с плацебо, только БРА статистически значимо улучшали когнитивныефункции (р=0,02) [6]. Кроме того, БРА статистически значимо лучше влияли на когнитивныефункции по сравнению с диуретиками (р=0,04), бета-блокаторами (р=0,01) и иАПФ (р=0,04),их сравнение с АК выявило сходную тенденцию (р=0,06).
При сравнении эффектов накогнитивные функции всех других классов АГП между собой различий не выявлено.Поданным А. Fournier с соавт. [98] наиболее перспективными в отношении профилактикикогнитивных нарушений и деменции являются БРА и АК, а по данным К. Shah с соавт. [99] иАПФ и диуретики. Согласно систематическому обзору 2016 г. [97] (15 наблюдательных ирандомизированных клинических исследований за последние 5 лет) АК статистически значимоснижали риск развития когнитивных нарушений и деменции в 2 из 6 исследований, диуретики22- в 3 из 8-ми, иАПФ - в 2 из 8-ми, БРА - в 4 из 8-ми, статистически значимого влияния бетаблокаторов на когнитивные функции и риск деменции не обнаружено ни в одном изисследований.
Имеющиеся противоречия связаны в первую очередь с7методологическимиаспектами: отсутствие однородности дизайнов исследований, групп пациентов, включенных вэти исследования, продолжительности наблюдения, методов тестирования когнитивныхфункций, выбора конкретных когнитивных доменов. Несмотря на наличие определенныхпротиворечий в результатах, все систематические обзоры и мета-анализ NL Marpillat и соавт. [6,96,97]свидетельствуютотом,чтомногие(хотяиневсе)АГПобладаютцеребропротективными свойствами, причем, вероятно, не только за счет снижения АД, но иблагодаря наличию дополнительных специфических нейропротективных механизмов.Существуют несколько гипотез о механизмах, с помощью которых различные АГПвлияют на когнитивные функции помимо снижения АД, они суммированы в Таблице 1-1.Таблица 1-1.
- Эффекты различных классов антигипертензивных препаратов намеханизмы развития когнитивных нарушений (из [100] с изменениями и дополнениями).Класс АГПДиуретикиβ-блокаторыАКиАПФБРАМеханизмыУвеличение CBFУменьшение оксидативного стрессаПодавление продукции Aβ (индапамид), улучшение клиренса Aβ (индапамид),улучшение структуры мозговых артериол (индапамид)Снижение церебральной вазоконстрикцииСнижение накопления амилоидаСнижение концентрации кальцияСнижение продукции AβСнижение гиперфосрилиривания тау-протеинаУменьшение оксидативного стрессаУменьшение апоптоза нейроновУвеличение CBFУменьшение оксидативного стрессаУвеличение синаптической пластичностиСнижение активации провоспалительных цитокиновУвеличение продукции субстанции Р, нейротензина, динорфина, энкефалинаУвеличение расстворимых олигомеров Aβ42 и AβУвеличение CBFУменьшение оксидативного стрессаУвеличение синаптической пластичностиСнижение активации провоспалительных цитокиновИнгибирование образования олигомера AβУсиление распада олигомера Aβ42Примечание.
АГП - антигипертензивные препараты; АК - антагонисты кальция, БРА блокаторы рецепторов к ангиотензину II, иАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающегофермента, CBF - cerebral blood flow.Считается, что АГП могут увеличивать церебральную перфузию (этомупатофизиологическому механизму уделяется особое внимание), синаптическую пластичность,концентрацию субстанции Р, нейротензина, динорфина и энкефалина, уменьшать выработку β-23амилоида, уменьшать активацию противоспалительных цитокинов, апоптоз нейронов,оксидативный стресс, гиперфосфорилирование тау-протеина, вазоконстрикцию церебральныхсосудов, накопление амилоида [100].В настоящее время согласно европейским рекомендациям [2] все приоритеты в леченииАГ принадлежат ФК АГП. Они должны быть назначены, причем со старта лечения,абсолютному большинству больных с АГ.
К сожалению, влияние ФК АГП на когнитивныефункции оценивалось в единичных исследованиях. Особого внимания заслуживает работаR.Fogari и соавт. [101], которые у пожилых больных с АГ сравнивали влияние на когнитивныефункции двух ФК - телмисалртан/гидрохлортиазид и лизиноприл/гидрохлортиазид. Упациентов, получавших ФК лизиноприл/гидрохлортиазид, не было выявлено статистическизначимых изменений когнитивных функций через 12 и 24 недели. У больных, получавших ФКтелмисартан/гидрохлортиазид, статистически значимо (р<0,05) через 12 и 24 недели леченияувеличился средний балл в тесте 10 слов (на17,1% и 15,7%, соответственно), количество словпри отсроченном воспроизведении (на 13,5% и 16,9%, соответственно) и время выполненияТМТ В (на 33% и на 30,5%, соответственно).
Авторы не выявили статистически значимыхкорреляций между изменениями когнитивных функций и снижением АД. ВИ.А.Гарелик[102]нафонетерапииФКисследованиевалсартан/гидрохлортиазидилиФКквинаприл/гидрохлортиазид отмечено статистически значимое увеличение среднего балла втесте Векслера (р<0,05) и в пробе «две группы по три слова» (р<0,01).
Сравнение междугруппами ФК не проводилось. Е.М. Елфимова и соавт. [103] через 4-6 недель лечения ФКпериндоприл аргинин/амлодипин у 43 мужчин среднего возраста с впервые выявленной АГ,ожирением и обструктивным апноэ сна отметили статистически значимое увеличение среднегобалла МоСА (р=0,001). В другом исследовании также обнаружено статистически значимоеувеличение количества баллов MOCA (с 23 до 27 баллов, р<0,0001) на фоне 12 месяцев леченияФК периндоприл аргинин/амлодипин пациентов с сахарным диабетом и АГ [104].Таким образом, антигипертензивная терапия способна снижать риск развитиякогнитивных нарушений и деменции.
Однако, данные о влиянии конкретных АГП накогнитивные функции немногочисленны и противоречивы. Влияние ФК АГП на когнитивныефункции оценивалось в единичных исследованиях. Все это диктует необходимостьдальнейшего изучения данного вопроса.1.2.3 Структурно-функциональные изменения при МРТ головного мозга приартериальной гипертонии24Хорошо известно, что АГ ассоциирована с повышенным риском "бессимптомного"поражения головного мозга, которые выявляются при проведении магнитно-резонанснойтомографии (МРТ) [2]. Наиболее типичными проявлениями поражения головного мозга при АГявляются очаги повышенной интенсивности в белом веществе, которые очень частообнаруживают у пожилых больных АГ, а также «немые» инфаркты, большинство из которыхимеют небольшие размеры и располагаются в глубоких отделах мозга (лакунарные инфаркты)[2]. Изменения белого вещества выглядят как зоны патологического сигнала на МРТ, эти зоныгиперинтенсивнынаТ2-взвешенныхизображениях(Т2)иприрежимеинверсии-восстановления с редукцией сигнала от свободной жидкости (Fluid attenuation inversion recovery- FLAIR) при проведении МР-исследования, поэтому их принято называть гиперинтенсивныеизменения белого вещества (ГИБВ) [105].
В настоящее время считается, что приперивентрикулярных ГИБВ имеют место глиоз и снижение плотности волокон белоговещества. ГИБВ в глубоких отделах белого вещества морфологически характеризуютсяглиозом,демиелинизацией,расширениемпериваскулярныхпространств[106].Распространённость ГИБВ увеличивается с возрастом [107]. В большом количестве работвыявленаих клиническая и прогностическая значимость [108, 109]. Так, в мета-анализе 22исследований, наличие ГИБВ было статистически значимо связано с прогрессированиемкогнитивных нарушений, увеличением риска развития деменции в 2 раза и увеличением рискаинсульта в 3 раза [108], выявлено увеличение риска общей смертности на 1,22 на каждыймл/год увеличения объема ГИБВ [109].Распространенность ГИБВ у пациентов с АГ оценивали в нескольких исследованиях[110-113].
Так, в исследовании ARIC [110] среди лиц в возрасте 55–72 лет, из которых 49%страдали АГ, она составила 24,6%. В исследовании CARDIA [111] распространенность ГИБВсреди лиц в возрасте 65 лет и старше достигала 33,3% (АГ страдали 44%), а в Роттердамскомисследовании – 27% (возраст участников 65-84 года, АГ у 39%) [112]. Такой высокий разбросраспространенности ГИБВ между исследованиями может быть связан с различиями вметодологии оценки ГИБВ, а также, что является наиболее важным, влиянием факторов риска ивозраста пациентов.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
