Диссертация (1140116), страница 5
Текст из файла (страница 5)
Уровни АД в течение суток также могут иметь важноезначение в отношении прогрессирования когнитивных нарушений, но этот вопрос изучалсялишь в единичных исследованиях пожилых лиц, лишь часть из которых имели АГ [49, 50].Работы о взаимосвязи состояния когнитивных функций с уровнями АД по данным СМАД упациентов с ранними стадиями АГ среднего возраста в доступной литературе отсутствуют.Тип суточного профиля АД (степень ночного снижения АД). В подавляющембольшинстве исследований, посвященных изучению взаимосвязи результатов когнитивныхтестов с параметрами СМАД, оценивалось влияние типа суточного профиля АД на состояниекогнитивных функций. В большинстве исследований показано, что недостаточное снижениеСАД в период сна ассоциируется со снижением когнитивных функций у пожилых людей, в томчисле страдающихАГ [49-51]. В контексте нашего исследования особого вниманиязаслуживают данные С.Sierra и соавт.
[52], которые у 56 нелеченных пациентов с АГ среднеговозраста (средний возраст 54,3±3,1 лет) без ПОМ выявили, что пациенты с нон-диппер типомсуточного профиля АД хуже справлялись с тестами на зрительную память, по сравнению слицами с диппер-типом суточного профиля. Также была выявлена корреляция между степеньюснижения САД в период сна и лучшими результатами в тестах на зрительную память (r=0,407,p=0,003). Однако, необходимо подчеркнуть, что тип суточного профиля АД (% снижения АД в18период сна) имеет низкую воспроизводимость при повторных СМАД [2, 53], поэтому егопрогностическое значение весьма ограничено.Повышенная суточная вариабельность АД. Имеются данные о взаимосвязи междуповышенной вариабельностью АД по данным СМАД и состоянием когнитивных функций [5458], хотя подобные работы также проводились у пожилых пациентов с АГ.
Так, G. Bellelli исоавт. [54] выявили, что с повышением среднесуточной вариабельности САД у пожилыхпациентов отмечается меньший средний балл по MMSE (р<0,005). Сходные данные полученыK.Sakakura и соавт. [55]. N. Cho и соавт. [56] обнаружили, чтопожилые пациенты сосреднесуточной вариабельностью САД ≥19,6 мм рт. ст. имели меньший средний балл по МоСА(р=0,001), хуже справлялись с тестами, оценивающими внимание (р=0,001) и управляющиефункции (р=0,012). А. Kanemary и соавт. [57] обследовали 88 пожилых больных с АГ бездеменции и церебро-васкулярных осложнений в анамнезе и обнаружили, что повышеннаявариабельность САД в период бодрствования статистически значимо (p<0,05) коррелирует сболее низкими баллами по шкале Raven's Coloured Progressive Matrices Test.
В литературеотсутствуют данные о возможной взаимосвязи суточной вариабельности АД с состояниемкогнитивных функций у пациентов среднего возраста с неосложненной АГ.Утренние подъемы АД. Взаимосвязь между величиной утреннего подъема АД исостоянием когнитивных функций изучена очень мало. KS Mahmoud и соавт. [58] у пожилыхбольных с АГ обнаружили статистически значимую (р<0,0001) отрицательную ассоциациюмежду величиной утреннего подъема САД и количеством баллов теста MMSE.Рольизбыточных утренних подъемов АД в развитии когнитивных нарушений, в том числе у лицсреднего возраста нуждается в дальнейшем изучении.Патогенетические механизмы взаимосвязи АГ и когнитивных нарушений.Полагают, что основную роль в формировании когнитивных нарушений при АГ играетцереброваскулярная недостаточность. Нарушение когнитивных функций при АГ возникаетвследствие взаимодействия между реорганизацией мозгового кровотока и сосудистымповреждениемголовногомозга,приводяквозникновениюлакунарныхинфарктов,гиперинтенсивных изменений белого вещества (ГИБВ), микрокровоизлияний [59, 60].
Впрогрессировании когнитивных нарушений и развитии деменции важное значение имеетренин-ангиотензин-альдостероноваясистема[61,62].Еерольобъясняютвлияниемангиотензина II на сосудистый гомеостаз, метаболизм амилоида, и, следовательно, на память иобучаемость. Ангиотензин активен в ядре одиночного пути и в зонах регулирующих АД,расположенных на вентральной поверхности продолговатого мозга в его дорсолатеральнойчасти [63]. АГ оказывает выраженное влияние на функционирование цереброваскулярной19системы, нарушая основные факторы, регулирующие мозговое кровообращение. К нимотносятся эндотелий-зависимые механизмы, нейрососудистое взаимодействие и ауторегуляция.Эндотелиальные клетки влияют на тонус гладких мышц и регулируют CBF в ответ нанейрохимические, метаболические и механические сигналы [64, 65].
Эндотелий защищаетсосуды от тромбоза, атерогенеза и образования отложений β-амилоида. АГ нарушает функциюэндотелиальных клеток [66], следовательно, дисфункция эндотелия при АГ может играть роль вснижении CBF, способствуя формированию атеросклероза и накоплению β-амилоида, и можетбыть связана с повышенным риском развития сосудистых когнитивных нарушений, поражениябелого вещества головного мозга и болезни Альцгеймера [67-70]. Считается также, чтоснижению когнитивных функций при АГ вместе с уменьшением CBF способствует такжевозникающее несоответствие между потребностями в энергии и кровотоком [71].С когнитивной дисфункцией тесно связаны эмоциональные нарушения. Известно, чтопри наличии тревожного расстройства около 19% пациентов имеют нарушения когнитивныхфункций, а при наличии депрессии - 21% [72].
Эмоциональные нарушения являютсясвоеобразным "связующим звеном" между АГ и когнитивными нарушениями, они часто имеютместо у больных с АГ. Так, среди пациентов с АГ среднего возраста тревожные илидепрессивные расстройства выявлены в 32% случаев [73].Патогенетическиемеханизмы,возможно объединяющие АГ и тревожные нарушения достаточно сложны и многообразны.Обсуждается роль повышенного уровня ангиотензина II [74], гиперактивации симпатическойнервной системы и стимуляции вазовагального рефлекса [75], важную роль также играетгипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая система [76].
Связь тревоги с повышенными рискомразвития АГ и ее осложнений может быть связана с личностными особенностями пациентов стревожными расстройствами, которые в целом ведут менее здоровый образ жизни, чтоспособствует повышению АД [77]. Существуют также основания полагать, что сниженнаяперфузия мозга, которая имеет место при АГ, является фактором риска развития кактревожных, так и когнитивных нарушений [78-80].
Кроме того, нельзя исключать,синергичного воздействия тревоги и церебральной гипоперфузии на когнитивные функции[81]. Представляют особый интерес результаты исследования M.L. Alosco и соавт. [81], вкотором у 55 пожилых больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями была выявленавзаимосвязь между повышенной тревожностью и сниженной CBF в лобных долях головногомозга. Лобная доля состоит из структур, которые опосредуют регулирование эмоций [82].Предполагается, что тревога может нарушать эти процессы из-за гипоперфузии лобной доли(например, коры передней поясной извилины) [83].
Возможно существует двунаправленнаясвязь между перфузией лобной доли и тревогой, соответственно, необходимы проспективные20исследования для выяснения их взаимосвязи.Взаимосвязь тревоги, депресси и мозговогокровотока у больных с АГ среднего возраста, не изучена, что диктует необходимостьпроведения специальных исследований.Таким образом, анализ литературных данных свидетельствует о том, что, хотякогнитивные нарушения считают одним из главных проявлений поражения головного мозгапри АГ, этот вопрос изучался в основном у лиц пожилого и старческого возраста.
Состояниекогнитивных функций у больных более молодого возраста, на ранних стадиях АГ изучено мало.Лишь в единичных исследованиях оценивалась взаимосвязь состояния когнитивных функций суровнями АД по СМАД, а также с особенностями суточного профиля АД (степень ночногоснижения АД, вариабельность АД, величина утреннего подъема АД). Патогенетическиеаспекты когнитивных нарушений у лиц среднего возраста также нуждаются в изучении.1.2.2 Влияние антигипертензивных препаратов на когнитивные функцииАнтигипертензивнуюнаправленийтерапиюрассматриваютвкачествеодногоизглавныхпрофилактики развития когнитивных нарушений, замедления темпов егопрогрессирования и развития деменции. Ее влияние терапии на когнитивные функции.оценивалось в ряде наблюдательных и эпидемиологических исследований.
Результатыисследования EVA (Epidemiology of Vascular Aging) [84] показали, что через 4 года от базовоговизита у пациентов с АГ, получавших антигипертензивную терапию, когнитивные функцииснижались в меньшей степени (ОР 1,9; 95% ДИ 0,8-4,4), по сравнению с пациентами с АГ, непринимавших антигипертензивные препараты (ОР 4,3; ДИ 2,1-8,8). Аналогичные результатыполучены в исследовании I. Hajjar и соавт.
[85]. В исследовании Honolulu Asia Aging Study [86]у пациентов с АГ, не получающих антигипертензивную терапию, по сравнению с пациентами сАГ, принимающими АГП, был выявлен повышенный риск атрофии гиппокампа (ОР 1,7,95%ДИ1,12–2,65), что считается ранним маркером болезни Альцгеймера) [87].В связи с обследуемым нами контингентом больных особого внимания заслуживаетисследование S. Köhler и соавт. [88]: по сравнению с лицами без АГ, у больных с АГ,достигших целевых уровней АД на фоне антигипертензивной терапии, выявлено более быстроеухудшениеуправляющихфункций(р=0,017).УпациентовсАГ,неполучавшихантигипертензивную терапию, выявлены более быстрые снижение памяти (р=0,003) и скоростиобработки информации (р<0,001).
А у пациентов с АГ, получавших антигипертензивнуютерапию и не достигших целевых уровней АД, выявлялось более быстрое снижениекогнитивных функций во всех 3х исследуемых когнитивных доменах (р<0,001).21В исследовании MRC (Medical Research Council trial of hypertension) [89], SCOPE [90],PROFESS (Prevention Regimen for Effectively Avoiding Second Strokes) [91], ONTARGET(ONgoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial) иTRANSCEND (Telmisartan Randomised Assessment Study in ACE-intolerant subjects withcardiovasculardisease)[92]необнаруженостатистическизначимоговлиянияантигипертензивной терапии на когнитивные функции, тогда как в исследованиях HOPE (TheHeart Outcomes Prevention Evaluation) [93, 94] иPROGRESS [95] выявлено статистическизначимое снижение риска развития/прогрессирования когнитивных нарушений на фонеантигипертензивной терапии по сравнению с плацебо.Данные мета-анализов и систематических обзоров также довольно противоречивы, всвязи с большой гетерогенностью дизайна имеющихся в литературе исследований, выборокпациентов, длительностью периода наблюдения и, самое главное, отсутствием единойметодологии оценки когнитивных функций [6, 96, 97].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
