Диссертация (1140116), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Влечении АГ все преимущества отданы комбинированной антигипертензивной терапии:большинству пациентов с АГ показано лечение 2-мя АГП, в том числе на старте лечения [1, 2].Кoмбинированнаявозрастаеттерапияобладаетантигипертензивныймножествомпреимуществэффект за счет действияпередпрепаратовмонотерапией:наразныепатогенетические механизмы подъема АД, это увеличивает количество больныхстабильным контролем АД в рамках целевых значений;уменьшается частотасопобочныхэффектов как за счет использования меньших доз АГП в составе комбинированной терапии,так и, в ряде случаев, за счет взаимной нейтрализации этих побочных эффектов; достигаетсянаиболее эффективная органопротекция и максимальное снижение риска осложнений [1, 2].Исключения составляют пожилые больные с наличием синдрома старческой астении ипациенты снизким риском развития сердечно-сосудистых заболеваний, для нихрекомендована антигипертензивная монотерапия [1, 2].И раньше в рекомендациях по АГ было подчеркнуто, что предпочтительнее назначениетак называемых фиксированных комбинаций (ФК) АГП, то есть когда в одной таблеткесодержится 2 (редко 3) действующих вещества.
В июне 2018 года были приняты новыеевропейские рекомендации по диагностике и лечению АГ [2], где резко усилена эта позиция. Вэтих рекомендациях основной акцент в лечении АГ сделан на старт с фиксированных двойныхкомбинаций АГП. При этом указано, что, если нет особых заболеваний и состояний,предпочтение следует отдавать комбинации блокатора ренин-ангиотензин-альдостероновой15системы (иАПФ или БРА) с диуретиком (выбор диуретикав пользу тиазидоподобныхдиуретиков индапамида или хлорталидона или тиазидных диуретиков) или АК.В новых европейских рекомендациях [2] специально подчеркивается, что абсолютноебольшиство исследований по снижению сердечно-сосудистого риска выполненено либо упациентов пожилого и старческого возраста,либо на разнородном в возрастном планеконтингенте больных с АГ, однако подавляющее большиство из них также были старше 60 лет.Поэтому влияние антигипертензивной терапии на смертность и частоту осложнений у больныхмолодого и среднего возраста нуждается в дальнейшем изучении.
В этой связи крайне важнырезультаты Кохрейновского обзора (2017 г.) [32], целью которого было изучение влиянияантигипертензивной терапии на общую смертность и риск развития осложнений у пациентов ввозрасте 18-59 лет с АГ 1-2 степени. В него включены результаты 7 рандомизированныхплацебо-контролируемых исследований (суммарно 17 327 больных, 84% с АГ 1 степени) снеосложненной АГ, средний возраст 50 лет, исходный уровень АД 160/90 мм рт.ст., среднийпериод наблюдения 5 лет.
У пациентов, получавших антигипертензивную терапию, посравнению с группой плацебо, обнаружен статистически значимо меньший риск сердечнососудистой заболеваемости и смертности - 4,1% и 3,2% (относительный риск (ОР) 0,78, 95%доверительный интервал (ДИ) 0,67-0,91) за счет снижения церебро-васкулярных осложнений, втом числе фатальных (1,3% в группе плацебо vs 0,6% в группе антигипертензивной терапии;ОР 0,46, 95% ДИ 0,34-0,64). В заключении подчеркивается, что исследований, посвященныхизучению эффектов антигипертензивной терапии у пациентов среднего и молодого возраста,крайне мало и что эта проблема нуждается в дальнейшем активном изучении.1.2 Поражение головного мозга как органа-мишени артериальной гипертонии1.2.1.
Когнитивные нарушения у больных среднего возраста с артериальной гипертониейАГ является одним из главных факторов риска развития когнитивных нарушений идеменции [1]. В российских рекомендациях по диагностике и лечению АГ подчеркивается, что«в популяционных исследованиях доказана взаимосвязь величины АД с риском развитиякогнитивной дисфункции и/или деменции, а также то, что антигипертензивная терапия можетотсрочить ее появление» [33]. Однако, исследования, посвященные данной проблеме, были восновном сосредоточены на изучении взаимосвязи АД и когнитивных функций у больных с АГпожилого и старческого возраста [34-36]. Cостояние когнитивных функций у пациентов с АГсреднего возраста изучено в значительно меньшей степени, однако установлено, что наличиеАГ в среднем возрасте ассоциировано с ухудшением когнитивных функций и повышеннымриском развития деменции в пожилом [37-41]. Так, во Фрамингемском исследовании [37]16обнаружено, что увеличение САД и ДАД на каждые 10 мм рт.ст.
у пациентов с АГ среднеговозраста без инсульта в анамнезе, не получавших медикаментозную антигипертензивнуютерапию, ассоциируется со снижением памяти и концентрации внимания (с поправкой навозраст, пол, уровень образования, профессию, статус курения, паттерн потребления алкоголя).В исследовании Honolulu Asia Aging study [38] обнаружено, что у пациентов с повышениемСАД (≥ 160 мм рт. ст.) в среднем возрасте риск развития когнитивных нарушений через 25 летповышен более чем в 2 раза. В проспективном когортном исследовании MAAS (the MaastrichtAging Study) [41]через 6 и 12 лет наблюдения у в возрасте <65 лет наличие АГ былостатистически значимо (р<0,01) взаимосвязано сболее быстрым снижением памяти,управляющих функции, скорости обработки информации.Результаты исследований по состоянию когнитивных функций у пациентов среднеговозраста с АГ малочисленны, кроме того, обращает на себя внимание неоднородностьобследуемого контингента.
Так, в исследование Ю.А. Старчиной и соавт. [3] были включеныбольные среднего и пожилого возраста (45- 75 лет, cредний возраст 58,4+7,8 г.), длительнострадающие АГ (16,3±10,9 лет), 27% - с инсультом в анамнезе, 52% больных регулярнопринимали АГП, однако целевые уровни АД не было достигнуты.По сравнению сконтрольной группой (лица без АГ, сопоставимые по полу, возрасту, уровню образования)авторы выявили у обследованного контингента пациентов снижение слухо-речевой памяти,концентрации внимания, скорости выполнения нейропсихологических тестов, речевойпродукции, пространственной ориентации. Особенно значимым было снижение когнитивныхфункций по шкалам, оценивающим функции лобных долей головного мозга (усвоение изакрепление программы действия, способности к обобщению и анализу, концептуализации,количество персевераций и хаотичных ответов).
Когнитивные расстройства затрагивали всесферы когнитивной деятельности, но в большей степени – нейродинамические показателикогнитивных функций (речевая активность, способность концентрации внимания, скоростьпсихомоторных процессов) [3]. В исследовании J. Cui и соавт. [42] приняли участие 278пациентов с АГ (средний возраст 54 года) и 155 здоровых добровольцев (средний возраст 56лет). У пациентов с АГ, не получавших антигипертензивную терапию, по сравнению сконтролем был выявлен статистически значимо (р<0,05) меньший балл в разделе теста MMSE,оценивающим ориентацию (9,7 ± 0,7 и 9,9 ± 0,3, соответственно).
А. Shebab и соавт. [43]обнаружили, что по сравнению с лицами с нормальным уровнем АД, пациенты молодого исреднего возраста (средний возраст 38,2± 10,8 лет) с АГ 1 степени хуже выполняли тесты,оценивающие скорость реакции. Однако, В. Bucur и соавт. [44] не выявлили взаимосвязисостояния управляющих функций с уровнем АД у лиц среднего возраста.17Взаимосвязь когнитивных функций с уровнями АД и особенностями суточногопрофиля АД.
Имеются данные, что с наличием когнитивных нарушений ассоциированы болеевысокие уровни офисных САД и ПД [34, 45], причем независимо от наличия других известныхсердечно-сосудистых факторов риска. В некоторых исследованиях обнаружена взаимосвязьмежду более высоким уровнем офисного ДАД и худшими результатами тестов, оценивающихкогнитивные функции [46, 47], тогда как в других работах было выявлено, что с когнитивныминарушениями связаны как высокие, так и низкие уровни ДАД [36]. Однако, практически всеисследования, посвященные данному вопросу, проводились на когортах лиц пожилого истарческого возраста, лишь часть из которых имела АГ, в большинстве случаев эти пациентыполучали АГП.
Подобные исследования в отношении больных с неосложненной АГ молодого исреднего возраста, с ранними стадиями АГ практически отсутствуют.Уровни АД в течение суток. Хорошо известно, что для полноценной оценки сердечнососудистого риска у пациентов с АГ не достаточно иметь представления только об уровнеофисного АД, поскольку с наличиемПОМ и риском развития цереброваскулярных икоронарных осложнений более значимо коррелируют уровни АД по СМАД [2]. Имеютсяподобные данные и в отношении когнитивных нарушений, однако они получены у пациентовпожилого и старческого возраста [48].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
