Диссертация (1140116), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Продемонстрирована взаимосвязь между9улучшениемкогнитивныхфункцийнафонеиспользованныхвработережимовантигипертензивной терапии со снижением пульсового АД, вариабельности АД, величиныутреннего подъема систолического АД.Теоретическая и практическая значимостьВ результате проведенного исследования показана целесообразность исследованиякогнитивных функций у пациентов среднего возраста с ранними стадиями АГдаже вотсутствие жалоб на нарушение памяти и/или снижение концентрации внимания.
Исследованиекогнитивных функций у данной категории больных позволит выявить когнитивные нарушенияи выделить группы риска их развития и прогрессирования. С этой целью в качествескрининговых методик могут быть использованы различные тесты, особенно МоСА текст итест ТМТ части А и В.Исследование показало, что у пациентов среднего возраста с эссенциальной АГ наранних стадиях заболевания проведение МРТ головного мозга выявляет гиперинтенсивныеизменения белого вещества головного мозга, наличие которых повышает риск развитияцереброваскулярных осложнений АГ и, следовательно, на влияет на тактику ведения этихпациентов.
При отсутствии гиперинтенсивных изменений белого вещества на стандартныхрежимах МРТ, проведение ДТ-режима МРТ способно выявить снижение фракционнойанизотропии, ASL режима МРТ - снижение перфузии. Изменения при ДТ и ASL режимах МРТ- наиболее ранние маркеры поражения головного мозга как органа-мишени АГ.Установлено, что пациентам среднего возраста с неосложненной эссенциальной АГ,ранее не получавшим медикаментозной антигипертензивной терапии, в качестве стартовойтерапии первой линии целесообразно назначение фиксированных комбинаций блокатора ренинангиотензин-альдостероновой системы (ингибитора ангиотензинпревращающего фермента илиблокаторарецепторовкангиотензинуII)стиазидоподобнымдиуретикомилидигидропиридиновым антагонистом кальция, что обеспечивает улучшение когнитивныхфункций на фоне стойкой нормализации АД и улучшения параметров суточного профиля АДпо данным суточного мониторирования АД.Методология и методы диссертационного исследованияДиссертационная работа выполнена на первом этапе в дизайне поперечного,контролируемого исследования случай-контроль, на втором этапе – открытое, проспективное, впараллельных группах, рандомизированное.10На первом этапе было выполнено обследование больных АГ и здоровых лиц без АГ(контрольная группа), включающее сбор жалоб, данных анамнеза (паспортные данные, сведенияо развитии заболевания, сведения о наличии хронических соматических заболеваний, травм,приеме лекарственных препаратов, вредных привычках, уровне образования, гинекологическийанамнез у женщин).
Производилась оценка соматического и неврологического статуса,когнитивных функций, сосудистого возраста, уровня тревоги и депрессии. Выполнялосьсуточное мониторирование АД (СМАД). При наличии жалоб на головную боль пациентызаполняли индекс HIT-6 и комплексный болевой опросник, при наличии жалоб на нарушениесна – Питтсбургский индекс качества сна. Первым 41 пациенту с АГ и 41 здоровомудобровольцу была выполнена МРТ головного мозга.На втором этапе больные АГ были рандомизированы на две подгруппы. Пациентыпервойподгруппыполучалификсированнуюангиотензинпревращающего ферментакомбинацию(ФК)ингибитора(иАПФ) периндоприла аргинина и диуретикаиндапамида; пациенты второй подгруппы – ФК блокатора рецепторов 1 типа к ангиотензину II(БРА) телмисартана и дигидропиридинового антагониста кальция (АК) амлодипина.
Второйэтапсостоялиздвухпериодов:периодподборадозы(2-4недели)ипериоддвенадцатинедельной терапии (после достижения целевого АД <140/90 мм рт. ст.)На третьем этапе проводилась статистическая обработка результатов исследования спомощью программной системы STATISTICA 10 и SPSS v.17.0.Протокол диссертационного исследования на тему «Клиника и диагностика начальныхпроявлений поражения головного мозга при гипертонической болезни» был одобренЛокальным Комитетом по этике при ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова МинздраваРоссии (Сеченовский Университет) (протокол № 11-16 от 14.12.2016 года).Положения, выносимые на защиту1.
Унелеченныхпациентовсреднеговозрастаартериальной гипертонией 1-2 степени,имеются нарушенияснеосложненнойэссенциальнойс небольшой длительностью заболеванияуправляющих функций, гиперинтенсивные изменения белоговещества головного мозга (более, чем в половине случаев),снижение фракционнойанизотропии в белом веществе нижней лобной извилины слева (по даннымдиффузионно-тензорной МРТ головного мозга), уменьшением мозгового кровотока вкортикальной пластинке лобных долей головного мозга (по данным ASL режима МРТ).2.
Антигипертензивная терапия, приводящая к стойкой нормализации артериальногодавления,улучшаеткогнитивныефункциипациентовсреднеговозрастас11неосложненной артериальной гипертензией: управляющие функции, слухо-речевую исемантическую память, скорость обработки информации, интеллектуальную гибкость ибеглость речи.Степень достоверности и апробация результатов работыДостоверность полученных результатов определяется строгими критериями включения иневключенияпациентоввисследование,широкиманализомнаучнойлитературы,использованием в работе современных методов обследования, применением адекватногозадачамисследованияметодовстатистическогоанализа.Диссертационнаяработаапробирована и рекомендована к защите на научной конференции кафедры нервных болезнейи нейрохирургии лечебного факультета ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М.СеченоваМинздрава России (Сеченовский Университет).
(протокол №8 от 15.01.2019 года).Основные положения диссертации были обсуждены и доложены на:XXII Международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качествожизни», г. Москва, 3 октября 2017 г. На Международном конгрессе, посвященномуВсемирному дню Инсульта, г. Москва, 26 октября 2017 г. На II Всероссийской (смеждународным участием) конференции молодых ученых «Будущее неврологии», г. Казань, 12февраля 2018 г. На 26th Congress of the European Psychiatric Association (EPA 2018), г. Ницца, 4марта 2018 г. На 27th European Stroke Conference, г.
Афины, 13 апреля 2018 г. На XIVВсероссийском конгрессе «Артериальная гипертония 2018: на перекрестке мнений», г. Москва,14 марта 2018 г. На VII Международном форуме кардиологов и терапевтов, 23 марта 2018 г. На28th European meeting on hypertension and cardiovascular protection, г. Барселона, 9 июня 2018 г.На 4th Congress of the European Academy of Neurology, г.
Лиссабон, 18 июня 2018 г. На 19thWorld Congress of Psychophysiology, г. Лукка, 5 сентября 2018 г. На 27th Scientific meeting of theinternational society of hypertension, г. Пекин, 23 сентября 2018 г. На 9th Inernational Conference ofThe International Society of Vascular Behavioural and Cognitive Disorders (VASCOG 2018), г.Гонконг, 15 ноября 2018 г.Внедрение результатов работыОсновные положения диссертации внедрены в работу Клиники нервных болезней им.А.Я.
Кожевникова ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Минздрава России(Сеченовский Университет), а также в педагогический процесс кафедры нервных болезней и12нейрохирургии лечебного факультета ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М.СеченоваМинздрава России (Сеченовский Университет).ПубликацииПо теме диссертации опубликована 31 научная работа, из них 7 статей в журналах,рекомендованных ВАК при Министерстве науки и высшего образования РоссийскойФедерации.Объем и структура диссертацииДиссертация изложена на 170 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 46таблицами и 26 рисунками.
Список литературы содержит 376 источников: 54 отечественных и322 иностранных.13ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ1.1 Значимость эссенциальной артериальной гипертонии, классификация, современныепринципы леченияПод термином "артериальная гипертония" подразумевают синдром повышениясистолического АД (САД) ≥ 140 мм рт. ст.
и/или диастолического АД (ДАД) ≥ 90 мм рт. ст. [1,2]. Термин "гипертоническая болезнь", предложенный Г.Ф. Лангом в 1948 г., соответствуеттермину "эссенциальная артериальная гипертензия" (АГ), используемому за рубежом [1]. АГ это "хронически протекающее заболевание, при котором повышение АД не связано свыявлением явных причин, приводящих к развитию вторичных форм АГ" [1]. АГ преобладаетсреди всех форм АГ (более 90% случаев) [1].В зарубежной литературе вместо термина"гипертоническая болезнь" используется термин "эссенциальная АГ" [1]. В зависимости отцифр АД по офисному измерению, АГ классифицируют на 3 степени [1,2]: 1 степень 140-159и/или/90-99 мм рт.ст., 2 степень - 160-179 и/или 100-109 мм рт.ст., 3-я степень ≥ 180 и/или ≥110 мм рт.ст., если САД и ДАД соответствуют разных степеням, всегда присваивается болеевысокая.
Классификация едина для пациентов молодого, среднего и пожилого возраста.АГ является одной из наиболее значимых медико-социальных проблем во всём мире и вРоссии. Это обусловлено как высокой распространенностью данного заболевания в популяции,так и тем, что АГ является важнейшим ФР основныхсердечно-сосудистых заболеваний– инсульта и инфаркта миокарда, главным образом определяющих высокую смертность внашей стране и зарубежом [1,2]. Распространенность АГ значительно выше у лиц пожилого истарческого возраста, однако у лиц молодого и среднего возраста она также очень высока.
Так,по данным российского эпидемиологического исследования ЭССЕ-РФ, в котором изучалисьпредставительные выборки населения России в возрасте 25–64 лет, распространенность АГ улиц данной возрастной группы составила 44% [30]. К 2025 году прогнозируется увеличениеколичества пациентов с АГ на 15–20%, оно составит около 1,5 млн человек в мире [31].На величину общего риска развития тех или иных фатальных и нефатальных цереброваскулярных, коронарных и почечных осложнений у пациентов с АГ влияет не только уровеньАД, но и ряд других факторов, к числу которых прежде всего относят так называемоепоражение органов-мишеней (ПОМ) [1, 2]. Органы-мишени – это те органы и системы органов,которые избирательно поражаются при АГ.
Поскольку именно на них в первую очередь и вбольшей степени нацелены негативные влияния повышенного АД, эти органы и получилиобразное название «органов-мишеней». Такими органами-мишенями при АГ являютсяголовной мозг, а также сердце, почки, сосуды [1,2].
Выделяют также 3 стадии АГ(эссенциальной АГ): I cтадия - неосложненная АГ, без ПОМ, II стадия - асимптомное14заболевание (есть ПОМ, но нет осложнений), III стадия - наличие осложнений и/илисопутствующих заболеваний, патогенетически связанных с АГ [2].Основные принципы лечения АГ.Пациентам с АГ 1 степени с низким илиумеренным риском развития сердечно-сосудистых осложнений, без ПОМ, показано лишьнемедикаментозное лечение, а медикаментозную антигипертензивную терапию рекомендуетсяначинать только в том случае, если после коррекции образа жизни у него сохраняютсяповышенные цифры АД [2]. Пациентам с АГ 1 степени с высоким или очень высоким рискомразвития сердечно-сосудистых осложнений и/или с наличием ПОМнемедленноеначаломедикаментознойантигипертензивнойтерапиирекомендуетсяодновременносмероприятиями по изменению образа жизни [2]. Пациентам с АГ 2 или 3 степени при любомуровне риска развития осложненийрекомендуется немедленное начало медикаментознойантигипертензивной терапии одновременно с началом изменения образа жизни [2].Для лечения АГ рекомендуют 5 основных классов антигипертензивных препаратов(АГП) - диуретики, бета-блокаторы, антагонисты кальция (АК), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), блокаторы рецепторов к ангиотензину II (БРА) [1,2].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
