Диссертация (1140116), страница 29
Текст из файла (страница 29)
Именно поэтому в последниегоды большое внимание привлечено к методу спиновой маркировки артериальной крови(Arterial Spin Labeling, ASL) [165], который является развивающимся неинвазивным методомоценки перфузии головного мозга [165]. Результаты применения метода ASL у больных с АГ внастоящее время описаны в единичных исследованиях [149, 166-168].В настоящем исследовании с помощью метода ASL у больных среднего возраста снеосложненной АГ 1-2 степени, не получавших ранее регулярной медикаментознойантигипертензивной терапии, CBFв кортикальной пластинке передних лобных отделовголовного мозга был статистически значимо (р<0,001) ниже, чем у обследованных здоровыхлиц контрольной группы, как в правых, так и в левых отделах лобных долей. Особое значение124имеет выявленный нами факт, что CBF был статистически значимо ниже, чем у здоровыхлюдей, как у больных АГ с наличием ГИБВ, так и больных АГ без ГИБВ. Cходные результатыполучены Т.
Wang и соавт. [166], они также с помощью метода ASL изучали перфузию в"нормально выглядящим" белом веществе у больных среднего возраста с АГ (средний возраст49±8 лет, среднее АД 155±21/98±11 мм рт.ст., 80,5% получали АГП) и у здоровых лиц того жевозраста. По сравнению со здоровыми людьми, у больных с АГ 1 cт.
выявлены статистическизначимо более низкие значения церебрального кровотока в семиовальном центре, в беломвеществе возле передних и задних рогов боковых желудочков,валике мозолистого тела, а убольных со 2-й степенью АГ - во всех изучаемых регионах интереса. Представляют такжеинтерес результаты субисследования CARDIA Brain MRI [149]: у больных среднего возраста сАГ отмечено снижение общей церебральной перфузии, однако оценка церебрального кровотокау больных АГ в зависимости от наличия ГИБВ не проводилась. Также необходимо отметить,что на момент включения в CARDIA Brain MRI средние цифры АД у обследованных лицнаходились в пределах нормальных значений (118/74 мм рт.ст.).Взаимосвязьмеждуналичием очагового поражением белого вещества головного мозга и церебральной перфузиейпри АГ методом ASL обнаружена еще в 3-х исследованиях, но у больных пожилого возраста[167-169].
Как известно, болезнь мелких сосудов головного мозга вследствие АГ - основнаяпричина патологических изменений белого вещества головного мозга [299]. Обнаруженноенами снижение перфузии у больных с АГ может указывать на потенциальный механизмпатогенеза ГИБВ. Как известно, церебральный кровоток находится в прямой зависимости отвеличины перфузионного давления и обратно пропорционален сопротивлению мозговыхсосудов [300].
При хроническом повышении АД в мозговых артериях диаметром менее одногомм, а также в артериолах в результате гипертрофии средней оболочки (медии) и утолщенияинтимы сужается просвет сосудов. В дальнейшем в сосудистой стенке происходят дегенерациягладкомышечных клеток и отложение гиалина и фибрина. Именно этими адаптивными идегенеративными структурными изменениями в стенке резистивных артерий объясняетсяглавная особенность мозгового кровообращения у больных с АГ - повышенное мозговоесосудистое сопротивление, которое обуславливает снижение CBF. По мере прогрессированиясужения просвета артерий, происходит и снижение перфузии капилляров, что может привестивпоследствие к ишемии и формированию лакунарных инфарктов [301].Кроме того, упациентов с артериолосклерозом периодическое резкое снижение АД может приводить кзначительному уменьшению кровотока в белом веществе, что связано с неспособностьюсклерозированных сосудов расширяться [302].
Показано, что в составе белого веществанаиболее чувствительны к ишемии олигодендроциты, массовая гибель которых являетсяпредпосылкой для развития обширной демиелинизации [59, 303].125Формирование патологических изменений белого вещества головного мозга (ГИБВ,снижение ФА) и снижение когнитивных функций у пациентов среднего возраста с начальнымистадиями АГ могут быть вызваны снижением резерва церебральной перфузии и/илинарушеннымметаболизмом[286].ПостоянноповышенныйуровеньАДповреждаетэндотелиальные клетки церебральных сосудов и нарушает структуру интимы и медии.Повышенная проницаемость сосудистой стенки снижает толерантность сосудов к флуктуациям(колебаниям) АД, увеличивает отек и эксудацию, что приводит к пролиферации глиальныхклеток и воспалению.
Повреждение эндотелиальных клеток церебральных сосудов увеличиваетвстречаемость артериосклероза и тромбоза [304]. Среди проводящих путей, связанных спамятью и обучением, основную роль играет гиппокампальная формация. Пирамидные клеткизоны CA1 являются наиболее чувствительными к ишемии. Гипоперфузия, вследствие АГ,приводит к апоптозу нейронов гиппокампа и нарушению проводимости, изменяетсяфункционирование холинергических систем [305, 306], которые тесно связаны с нарушениемпамяти [307]. Недостаточное снабжение мозга кровью прямо или косвенно уменьшаетэкспрессию нейротрансмиттеров в гиппокампе, коре височной доли и таламусе, приводя кнарушению памяти и других когнитивных функций [308].5.3. Влияние антигипертензивной терапии на когнитивные функцииХотя в ряде рандомизированных исследований обнаружено, что антигипертензивнаятерапия способна снижать риск развития новых случаев деменции, по крайне мере в отдельныхподгруппах больных [90, 95, 310], влияние различных АГП на когнитивные функции малоизучено.
В 2013 г. был опубликован важный метаанализ, посвященный данному вопросу,авторы которого обнаружили в литературе всего 17 (!) рандомизированных исследованийпосвященных данному вопросу [6]. Согласно его результатам, на фоне антигипертензивнойтерапии отмечено статистически значимоеанализируемыхкогнитивныхфункцийпо сравнению с плацебо улучшение всех(исполнительныефункции,оперативнаяиэпизодическая память, скорость когнитивных процессов, внимание, речь). Однако обнаружено,что разные АГП, даже относящиеся к одной фармакологической группе, могут разнонаправленовлиять на когнитивные функции (ухудшать, быть нейтральными или улучшать) [6].
Сходныеданные получены и в крупном кросс-секционном исследовании [311]. В конце августа 2018 г.были опубликованы новые европейские рекомендации по диагностике и лечению АГ, вкоторых впервые закреплена стратегия преимущества ФК АГП в качестве стартовойантигипертензивной терапии для большинства пациентов с АГ [2]. Также в новыхрекомендациях подчеркивается, что, если нет особых показаний, предпочтение в лечении126больных АГ следует отдавать комбинации блокатора РААС, например, иАПФ, с диуретиком(предпочтительно тиазидоподобным) или АК.
В то же время влияние ФК АГП на когнитивныефункции оценивалось лишь в единичных исследованиях [101, 104].В настоящем исследовании у пациентов среднего возраста с неосложненной АГ 1-2степени, ранее не получавших регулярной медикаментозной антигипертензивной терапиинафоне лечения ФК Па/И и ФК Т/А в конце периода наблюдения (12 недель после достиженияцелевых уровней АД по рутинному измерению) обнаружено статистически значимое улучшениерезультатов когнитивных тестов. В обеих группах статистически значимо уменьшилось времявыполнения части В ТМТ, разница во времени между временем выполнения части В и части АТМТ, пациенты стали называли большее количество слов в тесте 10 слов как принепосредственном, так и при отсроченном воспроизведении, улучшились показатели теста накатегориальные ассоциации.
В группе ФК Па/И, по сравнению с исходными данными,статистически значимо повысился средний балл в тесте МоСА и статистически значимоуменьшилось время выполнения 3 части теста Струпа и КИ. В группе ФК Т/А пациенты сталиназывать статистически значимо большее количество слов в тесте литеральные ассоциации посравнению с исходным количеством, а также статистически значимо уменьшилось времявыполнения 1 части теста Струпа. При этом значимых различий в степени улучшениярезультатов когнитивных тестов между двумя группами не обнаружено.
В конце периоданаблюдения здоровые лица называли статистически значимобольшее количество слов принепосредственном и отсроченном воспроизведении, по сравнению с исходным уровнем, другихстатистически значимых изменений в этой группе не было.
Обнаруженный нами фактулучшения результатов когнитивных функций на фоне терапии изучаемыми ФК АГП, нельзяобъяснить "эффектом тренировки", он является следствием антигипертензивной терапии.Полученные нами результаты свидетельствуют о положительном влиянии ФК Па/И на рядкогнитивных доменов: переключаемость внимания и скорость обработки информации,когнитивную гибкость, семантическую память, краткосрочную и долгосрочную память.Результаты нашего исследования также свидетельствуют о положительном влиянии ФК Т/А нанесколькокогнитивныхдоменов:переключаемостьвниманияискоростьобработкиинформации, беглость речи, семантическую память, краткосрочную и долгосрочную память.Улучшение когнитивных функций у больных АГ на фоне лечения ФК Па/И выявленотакже в открытом неконтролируемом исследовании, в котором оценивали ее влияние наструктурно-функциональные параметры сердца, сосудов мелкого и среднего калибра икогнитивные функции, период наблюдения составлял 12 мес [104].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
