Диссертация (1140116), страница 27
Текст из файла (страница 27)
В связи с этим эластические волокна,несущие гемодинамическую нагрузку, растягиваются и становятся жёстче, это происходит нафункциональной основе. В то же время АГ увеличивает темпы прогреессированиядегенеративных процессов в сосудистой стенке, которые происходят с возрастом. Установлено,что с возрастом в артериях происходят определенные структурные изменения, ведущие кповышению их жёсткости. Многолетнее циклическое напряжение в средней оболочке (медии)артерий приводит к образованию разрывов в структуре эластина. Параллельно с этимпроисходит структурная перестройка экстрацеллюлярного матрикса, выражающаяся визбыточном синтезе коллагена и процессах кальцификации. Этот многогранный комплекс117патологических изменений сосудистой стенки называют артериосклерозом и именно егосчитают морфологическим субстратом повышения жёсткости артерий эластического типа приАГ.
Учитывая вышеизложенное, можно предположить сосудистый генез выявленных намиизменений когнитивных функций у больных среднего возраста с ранней стадией АГ.5.2 Обсуждение полученных результатов МРТ головного мозгаГИБВ считают наиболее типичными проявлениями поражения головного мозга при АГ[9]. При их наличии у больных АГ повышен риск развития инсульта, когнитивных нарушений,деменции [2, 9]. ГИБВ выявляют у большинства пожилых больных с осложненной АГ [9],тогда как их частота у пациентов с АГ более молодого возраста, на ранних стадиях заболевания(до развития осложнений) изучена ранее лишь в исследовании С. Sierra и соавт. [113], которыеобнаружили ГИБВ головного мозга у 38% нелеченных ранее больных в возрасте 50-60 лет с АГ.Контрольной группы здоровых лиц, в данном исследовании не было, поэтому остался неяснымвопрос, насколько частота встречаемости данных изменений белого вещества отличается оттаковой у лиц той же возрастной группы с нормальным АД.
В настоящем исследовании мытакже обследовали нелеченных ранее пациентов с АГ с неосложненной АГ, без сахарногодиабета, сходной возрастной группы (от 40 до 59 лет) и обнаружили ГИБВ головного мозга в54% случаев, что статистически значимо превышало частоту их выявления у здоровых лиц тогоже возраста с нормальным АД (9,8%). Большая распространенность ГИБВ в нашемисследовании, несмотря на включение больных более молодого возраста (40-59 лет), возможно,обусловлена тем, что мы проводили МРТ на томографе 3,0 Тесла, тогда как С. Sierra и соавт.[113] – 1,5 Тесла.
Следовательно, согласно полученным нами данным и данным литературы,ГИБВ можно рассматривать в качестве раннего маркера поражения головного мозга при АГдаже у пациентов среднего возраста.В литературе имеются данные о взаимосвязи наличия ГИБВ с уровнями АД по даннымофисного измерения [117] и, особенно, по данным СМАД [113, 114, 119]. В обследованнойнами когорте больных подобной взаимосвязи не обнаружено, что связано с особенностяминашей выборки: мы включили крайне однородную группу больных АГ с относительноневысокими цифрами АД, в том числе по данным СМАД. В этой связи особый интереспредставляет выявленная нами статистически значимая ассоциация наличия ГИБВ сповышенной суточной вариабельностью АД: у обследованных нами больных АГ и наличиемГИБВ суточная вариабельность САД была статистически значимо выше, чем у больных АГ безГИБВ. С помощью модели логистической регрессии также выявлена статистически значимая(р=0,032) вероятность наличия ГИБВ в зависимости от вариабельности САД в течение суток:нами установлено, что, например, превышение вариабельности САД более 22 мм рт.ст.118приводит к наличию ГИБВ с вероятностью 65%, а, например, достижение уровнявариабельности САД в течение суток более 25 мм рт.ст.
увеличивает эту вероятность до 80%.Известно, что ПОМ (сердца, почек, сосудов) при АГ обусловлены, в том числе, сповышенной вариабельностью АГ [126], однако ее связь с поражением головного мозга изученамало. Взаимосвязь повышенной суточной вариабельности АД с наличием ГИБВ ранее изучалилишь в единичных исследованиях [114, 128]. Лишь в одной работе изучали данную взаимосвязьу больных с неосложненной АГ среднего возраста, также как и в нашей работе, и обнаружили,что у больных АГ и ГИБВ суточная вариабельность АД была выше, чем у пациентов с АГ безГИБВ [128]. Однако, в этом исследовании в подгруппе больных АГ с ГИБВ уровнисреднесуточного САД и ДАД были статистически значимо выше, чем у пациентов без ГИБВ,что не позволило авторам сделать однозначный вывод о том, что именно повышеннаявариабельность АД вносит вклад в развитие ГИБВ.
В настоящем исследовании уровни АД (поданным рутинного измерения и по данным СМАД) не различались в двух подгруппахпациентов с АГ (с наличием/без ГИБВ), что позволяет нам сделать заключение о взаимосвязиповышенной суточной вариабельности АД с наличием ГИБВ.Под вариабельностью АД подразумевают отклонения АД от среднего уровня заопределенный промежуток времени [279]. Выявлено, что суточная вариабельность АД, независимо от уровня АД и различных клинических факторов риска, взаимосвязана с наличием убольных с АГ болезни мелких сосудов головного мозга [280, 281]. Как известно,патологические изменения как малых, так и крупных артерий, вызываемые хроническисуществующей АГ, считается одновременно и следствием, и основной причиной повышеннойсуточной вариабельности АД [282].
Повышенная жесткость сосудистой стенки артерий иатериолосклероз обуславливают повышение суточной вариабельности АД [282], а, она, в своюочередь, вызывает дальнейшее прогрессирование имеющихся морфологических измененийсосудистой стенки - считается, что повышенная суточная вариабельность АД увеличивает"механический стресс" сосудистой стенки, эндотелиальное повреждениеи артериальнуюжесткость, что может способствовать развитию и прогрессированию болезни мелких сосудовголовного мозга [283-285].
Таким образом, можно говорить о формировании некого порочногокруга. Артериосклероз, утолщение интимы и стенозы, снижают перфузию головного мозга,вызывая его повреждение, которое и визуализируется при МРТ как ГИБВ [286]. Кроме того,имеющаяся у этих больных повышенная проницаемость сосудистой стенки снижаеттолерантность сосудов к флуктуациям (колебаниям) АД, увеличивает отек и экссудацию, чтоприводит к пролиферации глиальных клеток и воспалению [42].119Имеются данные, что наличие ГИБВ у пациентов с АГ взаимосвязано со степеньюснижения АД в период сна (тип суточного профиля АД) [123, 124, 287] и с избыточнымиутренними подъемами АД [129, 130].
Однако, мы подобной закономерности не обнаружили.В ряде исследований у пожилых больных с АГ, также как и у пациентов с нормальнымАД, выявлена взаимосвязь между наличием ГИБВ головного мозга и снижением когнитивныхфункций [111, 288, 289]. У пациентов среднего возраста с неосложненной нелеченной АГвзаимосвязь когнитивных функций с наличием ГИБВ изучали лишь C. Sierra и соавт. [290] ивыявили, что пациенты с наличием ГИБВ хуже выполняли тест на прямую числовуюпоследовательность (оценка внимания), чем больными АГ без ГИБВ. Хотя в настоящемисследовании был обследован сходный контингент больных АГ, результаты когнитивныхтестов в двух подгруппах (с/без ГИБВ) практически не различались. Это, возможно,обусловлено тем, что в исследовании C.
Sierra и соавт. [290] у пациентов с наличием ГИБВ былстатистически значимо выше уровень офисного САД и ДАД по сравнению с пациентами безГИБВ, тогда как в нашем исследовании статистически значимых различий в уровне АД (поданным офисного и СМАД) между подгруппами больных АГ с/без ГИБВ не было. Именноповышенный уровень АД, как известно, сильнее всего взаимосвязан с наличием ГИБВголовного мозга [111, 288, 289]. В подгруппе больных АГ и наличием ГИБВ в результатепроведения линейного регрессионного анализа нами обнаружена единственная статистическизначимая линейная зависимость результатов когнитивных тестов с уровнями АД: междууровнем ДАД в период сна и количеством называемых слов в тесте категориальных ассоциаций(с увеличением ДАД в период сна уменьшалось количество называемых слов в тестекатегориальных ассоциаций).
При этом отсутствовала статистически значимая взаимосвязьрезультатов когнитивных тестов с возрастом, длительностью АГ, ИМТ, уровнем тревоги идепрессии по тесту Гамильтона, вариабельностью АД, параметрами утренней динамики АД. Вто же время в подгруппе больных АГ без ГИБВ в результате проведения линейногорегрессионного анализа не выявлено статистически значимых линейных взаимосвязей междуанализируемыми параметрами СМАД и результатами когнитивных тестов.
Однако, в этойподгруппе больных АГ, в отличие от тех, у кого обнаружены ГИБВ, установлена статистическизначимая (r=-0,68, р=0,0009) линейная зависимость между количеством баллов по шкалетревоги Гамильтона и количеством слов в тесте категориальных ассоциаций: с увеличениемколичества баллов по шкале тревоги Гамильтона уменьшалось количество называемых слов втесте категориальных ассоциаций. В отношении количества баллов в тесте литеральныхассоциаций выявлена сходная тенденция (r=0,43, р=0,06).Как известно, эмоциональныенарушения рассматривают в качестве своеобразного "связующегозвена" между АГ икогнитивными нарушениями [73, 291].
Существует также основание полагать, что сниженная120перфузия мозга, которая имеет место при АГ, одновременно является фактором риска развитиякак тревожных, так и когнитивных нарушений [78-80]. В настоящей работе в подгруппебольных АГ без ГИБВ было выявлено снижение CBF в кортикальной пластинке обеих лобныхдолей по сравнению с здоровыми лицами той же возраста.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
