Диссертация (1140116), страница 26
Текст из файла (страница 26)
Увеличение времени выполнения части В ТМТ, такжезначимая разница во времени выполнения частей В и А данного теста, указывают наослабление управляющих функций, которые отражают способность к планированию иконтролю познавательной деятельности и поведения, включая целеполагание (выбор цели),програмирование (построение программы), интеллектуальную гибкость, переключаемость(переход с одного этапа программы на другой) и контроль (сопоставление полученногорезультата с целью) [259, 271]. При АГ, в том числе у пациентов среднего возраста, страдаютименно управляющие функции, а также скорость обработки информации и память, хотя вабсолютном большинстве исследований были обследованы пациенты с АГ гетерогеннойгруппы по возрасту (преимущественно пожилого и старческого возраста), у них имелисьсопутствующие заболевания и осложнения, в том числе церебро-васкулярные, значительнаячасть уже получала антигипертензивные препараты, что, безусловно, оказывало существенноевлияние на полученные результаты [3, 43, 121].
Хотелось бы обратить внимание на тот факт,что выявленные нами статистически значимые отличия результатов когнитивных тестовобнаруженыу пациентов с АГ среднего возраста, на самых ранних этапах заболевания(небольшая длительность АГ, небольшое повышение АД, отсутствие осложнений, прежде всего114церебро-васкулярных). Результаты когнитивных тестов в нашем исследовании не различались упациентов с наличием/отсутствием жалоб на снижение памяти и концентрации внимания.Последние годывозрастаетвниманиек самымраннимстадияхкогнитивнойнедостаточности – так называемым субъективным когнитивным нарушениям, при которыхприменение стандартных когнитивных тестов не выявляет каких-либо существенныхотклонений от принятых возрастных нормативов [272, 273].
Эти пациенты представляют собойвесьма гетерогенную группу, в которую входят как больные с наиболее ранними стадиямиструктурных изменений головного мозга (сосудистого и/или дегенеративного генеза), таки пациенты с тревожно-депрессивными расстройствами [272]. Хотя, необходимо отметить, чтов некоторых случаях преимущественно субъективный характер выявляемых когнитивныхнарушений можно объяснить методологическими аспектамиобъективизации когнитивногостатуса на ранних стадиях когнитивных нарушений [272].
К сожалению, в настоящее времяотсутствуют общепринятые рекомендации по использованию конкретных методик длядиагностики недементных когнитивных нарушений, поэтому на практике используются тестыразличной степени чувствительности, специфичности и воспроизводимости. Использованиетестов с низкой чувствительностью будет приводить как к недостаточной, так и к ошибочнойдиагностике легких и умеренных когнитивных нарушений.Поэтому выявленные намистатистически значимые различия между больными с АГ и здоровыми лицами позволяютрекомендовать для оценки когнитивных функций у пациентов среднего возраста с начальнымистадиями АГ тесты ТМТ и МоСа.Как уже было отмечено, жалобы когнитивного характера у больных с ранними стадиямиАГ могут быть обусловлены тревожно-депрессивными расстройствами, если нет признаковсущественногоорганического поражения головного мозга [270, 272].
Эмоциональныенарушения считают своеобразным "связующим звеном" между АГ и когнитивныминарушениями, их часто выявляют у этих пациентов. Так, среди пациентов с АГ среднеговозраста тревожные или депрессивные расстройства обнаруживают в 32% случаев [73]. Внашем исследовании не выявлено статистически значимой взаимосвязикогнитивных тестов с количеством балловрезультатовпо шкалам тревоги и депрессии Гамильтона уобследованной когорты больных, не смотря на то, что количество баллов по этим шкалам былостатистически значимо выше в группе больных АГ по сравнению со здоровыми лицами.Наиболее вероятно, это связано с дизайном нашего исследования (критерии исключения), врезультате в группе пациентов с АГ лишьу 3 пациентов было выявлено тревожноерасстройство средней степени тяжести, у 4-х пациентов – легкое депрессивное расстройство, уодного – депрессивное расстройство средней степени тяжести.115В обследованной нами когорте больных мы не обнаружили взаимосвязи результатовкогнитивных тестов с уровнями АД (при рутинном измерении и при СМАД), особенностямисуточного профиля АД, а также длительностью заболевания, возрастом пациентов и ИМТ, чтообусловлено однородностью выборки больных АГ в настощем исследовании:возрастограничен 40-59 годами, в подавляющем большинстве случаев пациенты имели АГ 1 степени,недавно выявленную, не имели сопутствующих заболеваний и не получали АГП.
Хотякогнитивные нарушения и считают одним из главных проявлений поражения головного мозгапри АГ, этот вопрос изучался в основном у лиц старше 60 лет, также как и и их взаимосвязь суровнями АД по СМАД, в том числе в период сна, с особенностями суточного профиля АД(степень ночного снижения АД, суточная вариабельность АД, величина утреннего подъема АД)[48, 49, 58]. Состояние когнитивных функций у больных более молодого возраста, на раннихстадиях АГ оценивали в единичных исследованиях [3, 42, 43].В этой связи представляет особый интерес выявленная нами с помощью линейногорегрессионного анализа статистически значимая (r=0,19, p=0,04) линейная зависимость междупоказателем сосудистого возраста, рассчитанного по данным Фрамингемского исследования, ивременем выполнения ТМТ В: с увеличением сосудистого возраста увеличивалось времявыполнения части В теста ТМТ.
Также установлена статистически значимая линейнаязависимость (r=-0,21, p=0,03) между показателем сосудистого возраста, рассчитанного поданным Фрамингемского исследования, и количеством баллов МоСа: с увеличениемсосудистого возраста уменьшалось количество баллов по тесту МоСА. При этом статистическизначимых корреляций результатов когнитивных тестов с паспортным возрастом не выявлено.Существует специальное понятие - «раннее сосудистое старение», являющееся новойпатофизиологической моделью изучения изменений сосудистой стенки у больных с cердечнососудистыми заболеваниями: чем более выражены возрастные изменения в сосудистом русле,тем быстрее развиваются АГ и атеросклероз, которые, в свою очередь, ускоряют возрастныеизменения и вызывают преждевременное старение сосудов [274]. Хотя, в настоящее времяобщепринятой трактовки понятия «сосудистый возраст» не существует [275, 276], наиболеерациональным его определением считают возраст условного практически здорового пациента(некурящего,с целевыми уровнями модифицируемых факторов риска – САД, общийхолестерин, холестерин липопротеинов высокой плотности, глюкоза плазмы крови), у которогориск сердечно-сосудистых осложнений зависит только от немодифицируемых факторов –возраста и пола [260, 261].
Cосудистый возраст является расчетной величиной, егорассчитывают либо по шкале, основанной на данных Фрамингемского исследования [260], либопо модифицированной шкале SCORE [261], которые учитывают довольно широкий спектримеющихся у пациента модифицируемых и немодифицируемых факторов риска. Именно116поэтому, исходя из самой концепции определения и расчетасосудистого возраста,этотпараметр должен сильнее коррелировать с изменениями в органах-мишенях, и, следовательно, сриском церебро-васкулярных и сердечно-сосудистых осложнений, поскольку более высокиезначения сосудистого возраста будут означать «бо́льшую нагрузку факторами риска».Установлено, что сосудистый возраст по сравнению с паспортным, в бóльшей степенивзаимосвязанспоражением сердца (с массоймиокардалевого желудочка) и сосудов(толщина комплекса интима-медиа сонных артерий, лодыжечно-плечевой индекс) как органовмишеней АГ [277], в то время как в отношении головного мозга подобные исследования непроводились.
Мы в данной работе изучали возможную взаимосвязь сосудистого возраста споражением головного мозга как органа-мишени АГ, проявлением которого являютсякогнитивные нарушения и определенные изменения, выявляемые с помощью МРТ головногомозга [9], что будет также рассматриваться ниже. В результате у больных АГ нами былаобнаружена взаимосвязь сосудистого возраста, рассчитанной по данным Фрамингемскогоисследования (учитывает максимальное количество факторов риска развития осложнений) ссостоянием когнитивных функций. Согласно полученными результатам в группе пациентовсреднего возраста с АГ 1-2 степени, с небольшой длительностью заболевания,значениесосудистого возраста, рассчитанного по обеим методикам, было статистически значимо вышеаналогичных показателей сосудистого возраста у здоровых лиц (контрольная группа): поданным модифицированной шкалы SCORE – в среднем на 6 лет, по данным Фрамингемскогоисследования – в среднем на 11 лет (!).
В контрольной группе здоровых лиц значениясосудистого возраста не превышали паспортных. Полученные нами данные соотносятся срезультатами исследования AVANT’AGE (The Age Vasculaire et Risque Residuel ChezI’Hypertendu Traite vu en Medicine Generale study) [278] (7032 пациента с АГ, средний возраст62,4±11,5лет,целевое АД не достигнуто):сосудистыйвозраст,рассчитанный поФрамингемской шкале, статистически значимо превышал паспортныйна 13-28 лет. АГповышает ригидость артерий посредством разных механизмов [274]. Так, по мере увеличенияАД растет интрамуральное давление в стенке сосуда.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
