Диссертация (1140116), страница 10
Текст из файла (страница 10)
Janeway[172]. В начале 20-ого века, когда головная боль была впервые описана в качестве симптомаАГ, она была первоначально взаимосвязана со злокачественными формами АГ, поскольку в тудалекую эпоху АГП отсутствовали. В настоящее время прогностическое значение наличияголовной боли у больных с АГ, ее взаимосвязь с уровнем АД (степенью АГ) и/или приемомАГП остается в значительной степени дискутабельным вопросом. Эта проблема по-прежнемуимеет важное значение с практической точки зрения, поскольку головная боль, имеющаяся убольного с АГ, часто представляет собой проблему, как для пациента, так и для врача.Своевременная диагностика и эффективное лечение первичных головных болей у больных с АГспособствуют улучшению самочувствия пациентов и, в связи с этим, повышает ихприверженность к антигипертензивной терапии, которая снижает риск развития инсульта,деменции и сердечно-сосудистых осложнений [2, 22].
Более чем за 100 лет изучения данноговопроса проведено большое количество исследований, однако их результаты, особенно напервый взгляд, достаточно противоречивы.Взаимосвязь головной боли с наличиеми степенью АГ. В подавляющембольшинстве работ не обнаружено взаимосвязи наличия и степени АГ (уровня АД) с наличиеми тяжестью головной боли, хотя в единичных исследованиях подобную связь все-такиобнаружили.Так, в популяционном исследовании (Vobarno study) [18] изучалисвязьголовной боли с АГ у лиц среднего возраста и выявили, что уровни офисного САД, ДАД, ПДне отличались у пациентами с наличием/отсутствием головной боли.
Между пациентами с АГ(95% с впервые выявленной ) и ее отсутствием не выявлено различий по распространенностиголовных болей (58 и 55%, соответственно). Китайские исследователи обследоваличеловек (среднийвозраст 43,6 ± 12,8 лет)4,987и также не обнаружили взаимосвязи наличияголовной боли с уровнем АД [173]. Отсутствие связи между головной болью и повышениемАД подтверждают и результаты СМАД, в том числе при анализе дневника, в котором пациентотмечает появление головной боли [17, 174]. У пациентов с 1-2 степенью АГ (АД 140-179/90109 мм рт.ст.), вероятно, отсутствует взаимосвязь уровня АД с наличием головных болей [20,174].
Даже у пациентов с АГ 3 степени (АД 180/110 мм рт.ст.и выше) F.D.Fuchs и соавт. [175]не отметили увеличения частоты головных болей. Многих пациентов с АГ головная боль небеспокоит даже при длительном течении заболевания [17, 176]. Однако, в небольшомколичестве исследований все-таки обнаруживалась взаимосвязь между АГ и головнымиболями. Из этих исследований особого внимания заслуживает работа P-Y Courand и соавт. [16],которые наблюдали 1 914 пациентов с АГ (The Lyon OLD-HTA cohort, средний возраст 45,1 ±3613,4 лет, 81,6% имели АГ, остальные - различные формы вторичных АГ, 47% получали АГП,средний уровен АД - 175/ 104 мм рт.ст.).
Головные боли выявлены всего у 44 пациентов,уровни САД и ДАД у них были статистически значимо (p<0,001) выше, по сравнению сбольными АГ без головных болей.Изменение частоты головной боли на фоне антигипертензивной терапии. Ещеодним аргументом в пользу наличия взаимосвязи между повышенным АД и головной больюряд врачей и больные считают факт исчезновения головной боли на фоне приема АГП инормализации уровня АД. Действительно, результаты рандомизированных контролируемыхдвойных-слепых исследований АГП подтверждают этот факт.
В этой связи особого вниманиязаслуживают результаты систематического обзора и метаанализа [21], в котором ыконстатировано, что АГП снижают частоту головных болей по сравнению с плацебо (ОР 0,75,95% ДИ 0,69–0,82, p <0,0001, 198 исследований, 43,672 пациентов). Однако была выявленастатистически значимая гетерогенность между различными классами АГП (p = 0,0007).В данном метанализе [21] отмечено статистически значимое снижение частоты головных болейпо сравнению с плацебо на фоне лечения бета-блокаторами(ОР 0,49, 95% ДИ 0,60–0,89,p<0,0001), БРА (ОР 0,70, 95% ДИ 0,33–0,68, p<0,0001), иАПФ (ОР 0,71, 95% ДИ 0,60–0,84, p<0,0001), диуретиками (ОР 0,75, 95% ДИ 0,64–0,89, p=0,001) , тогда как АК не ее не уменьшали(ОР 0,95, 95% ДИ 0,79–1,15).При сравнении 5 основных классов АГПмежду собойобнаружено, что бета-блокаторы снижают частоту головных болей статистически значимолучше, чем 4 других класса (OР0,73, 95% ДИ 0,62–0,85, p = 0,0002), а АК, напротив,статистически значимо хуже (OР 1,21, 95% ДИ 1,07–1,37, p = 0,005).
Хотелось бы обратитьособое внимание на тот факт, что при этом все классы АГП показали сопоставимое снижениеСАД и ДАД. Хорошо известно, что головная боль - это нежелательный побочный эффектдигидропиридиновых АК, обусловленный их главных механизмом действия - вазодилятацией,он является дозозависимым, однако класс АК неоднороден [21, 177]. Выявлена несколькобольшая частота головных болей при лечении недигидропиридиновыми АК (верапамил илидилтиазем) в сравнении с другими АГП, тогда как у дигидропиридиновых АК (амлодипин идр.) эта разница была менее выраженной [21]. Обнаружены различия даже между отдельнымипредставителями дигидропиридиновых АК. Например, на фоне лечения амлодипином выявленоснижение частоты головных болей по сравнению как с другими классами АГП (OР 0,82, 95%ДИ 0,75–0,89, p<0,0001), так и с плацебо (OР 0,61, 95% ДИ 0,48–0,78, p = 0,0001), тогда как нафоне лечения другими дигидропиридиновыми АК зафиксировано сходное повышение частотыголовных болей.
Что касается бета-блокаторов, то селективные бета-блокаторы статистическизначимо снижали частоту головных болей по сравнению с другими классами АГП (OР 0,74,370,61–0,88, p = 0,001), тогда как на фоне лечения неселективными бета-блокаторами отмеченалишь сходная тенденция (OР = 0,68, 0,46–1,00, p = 0,06) [21].Первичные головные боли у пациентов с АГ. В настоящее время очевидно, чтобольшинство жалоб на головную боль у пациентов с АГ обусловлено не головными болямивследствие повышения АД, а мультиморбидностью - наличием сосуществующих первичныхголовных болей, чаще всего, как и в популяции в целом,хронической головной болинапряжения и мигрени [22, 178].
Так, у пациентов с АГ головную боль напряжения выявляют в57%-85% случаев, а мигрень - в 15%-30% [22, 178, 179]. При этом одним из факторов рискахронизации головной боли при АГ, как и в популяции в целом, являются эмоциональныерасстройства: у всех больных с АГ и головной болью выявлены тревожные и/или депрессивныенарушения,тяжестькоторыхбыластатистическизначимосвязанасналичиемивыраженностью головной боли [178, 179].
Данные о взаимосвязи головной боли напряжения иуровня АД противоречивы. Статистически значимо более высокие уровни ДАД у пациентов сАГ и головной болью напряжения по сравнению с больными АГ без головных болейобнаружили P-Y Courand и соавт. [16]. В других исследованиях не было выявлено взаимосвязимежду уровнем АД и хронической головной болью напряжения [19, 180, 181].Мигрень также часто сочетается с наличием АГ у одного и того же больного, особенноу молодых женщин [182, 183]. Так, в итальянское мультицентровое кросс-секционноеисследование было включено 2973 пациентов с установленным ранее диагнозами АГ илимигрени: из них 17% имели сочетание АГ и мигрени,43% - только АГ, 40% - только мигрень. Вгруппе сочетанной патологии (АГ+мигрень) АГ возникла статистически значимо раньше, чем убольных с АГ без мигрени, а мигрень, напротив, статистически значимо позже, чем у пациентовс мигренью и нормальным АД [183].
С другой стороны, частота АГ у пациентов с мигреньюсоставляет от 32% до 44% [18, 24, 183]. Так, M.E. Bigal и соавт. [24] обследовали 6 102 больныхс мигренью и 5,243 человек без мигрени и обнаружили, что частота АГ у больных с мигреньювыше, чем без мигрени (33,1% и 27,5%, соответственно).Вмногоцентровомпопуляционном сследование NOMAS (the Northern Manhattan Study) [184] обнаруженастатистически значимую взаимосвязь АГи с мигренью с аурой и с мигренью без ауры,наличие мигрени было ассоциировано с большей длительностью АГ (9 и более лет) и/или сналичием неконтролируемой АГ. Однако, в исследовании ML Muiesan и соавт. [18] частотамигрени не различалась у пациентов с наличием и отсутствием АГ (32% vs 28%,соответственно). А по данным М.Wiehe и соавт. [181], наоборот, мигрень чаще встречалась улиц с нормальным АД по сравнению с пациентами с АГ.38Взаимосвязь между мигренью и АГ может быть обусловлена общими экзогенными(внешними)иэндогенными(генетическими)факторами,атакжеобщимипатофизиологическими механизмами.
Внешние факторы, с которыми могут быть связаны имигрень,и АГ,включают избыточное потребление повареной соли, низкую физическуюактивность, хронический стресс; оба заболевания также ассоциированы с наличиемметаболического синдрома [24]. Кроме того, регионы ствола головного мозга, контролирующиедеятельность сердечно-сосудистой системы, участвуют в модуляции боли. Все чаще признаетсяроль гипоталамуса и островка в патофизиологии мигрени и контроле автономных путей,необходимых для поддержания необходимого уровня АД [185].
Взаимосвязь между мигренью иАГ также можно объяснить общими патофизиологическими механизмами, хотя не существуетединой точки зрения на то, какие именно патологические процессы лежат в основе ассоциацииэтих 2 заболеваний [24, 182]. Активно обсуждается роль гиперактивации ренин-ангиотензинальдостероновой системы, гиперсимпатикотонии и дисфункции эндотелия [182]. Так,ангиотензин-превращающий фермент принимает активное участие в контроле АД исосудистого тонуса; как известно, некоторые иАПФ (лизиноприл) и БРА (кандесартан,телмисартан, олмесартан) эффективны в профилактике приступов мигрени [186-189].
Вовзаимосвязи между мигренью с аурой и АГ, возможно, лежат генетические факторы, вчастности, наличие аллеля D в гене ангиотензин-превращающего фермента [24, 182].Кобщимпатогенетическимгиперсимпатикотонию[184].механизмамКосвенныммигрениподтверждениемиэтойАГотносятгипотезыиявляетсяэффективность бета-блокаторов (пропранолола, метопролола) в профилактике приступовмигрени [190].Общим патогенетическим звеном в развитии мигрени и АГ считают дисфункциюэндотелия[182].Принарушениифункцииэндотелиянарушаетсябалансмеждуэндотелийзависимыми сосудосуживающими и сосудорасширяющими факторами, что иобуславливает развитие вазоспазма и, следовательно, повышение АД.В настоящее времяимеется обширная доказательная база наличия эндотелиальной дисфункции у пациентов смигренью, особенно с мигренью с аурой [182, 191].
Нормализация активности эндотелия нафоне лечения иАПФ и БРА также является одним из объяснений эффективности этихпрепаратов у пациентов с мигренью [182, 190].ЭффективноелечениеАГАГП(достижение целевых уровней АД адекватными темпами) может оказать положительноевлияние на течение первичных головных болей [178, 192, 193]. При этом важно еще разотметить, что многие лекарственные средства, используемые для снижения АД (бетаадреноблокаторы, иАПФ, БРА), применяются для профилактики приступов мигрени [193].39Таким образом, данные литературы свидетельствует о том, у пациентов с АГ частоимеется головная боль. При этом в абсолютном большинстве случаев она не связана сповышением АД, а обусловлена наличием сопутствующих первичных головных болей, чащевсего мигрени и головной боли напряжения.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
