Диссертация (1140104), страница 13
Текст из файла (страница 13)
29 а, в) или была схожа с подкожно-жировойклетчаткой, и в ней лоцировались множественные линейные гиперэхогенныевключения различной протяженности (рис. 29 б). При ЦДК в имплантате невизуализировали сосудистые структуры. Сосудистый рисунок окружающихтканей молочной железы не был усилен. Оба варианта ультразвуковойкартины трансплантата считали вариантом нормы и наблюдали их у 9пациенток (18,7%). Через месяц у этих пациенток имплантат аутожирапрактически не дифференцировался в ткани молочной железы (рис.
29 г).Силиконовый эндопротезаРисунок 29. Участок жирового аутотрансплантата (обозначен стрелками - а) всобственной молочной железе.82бвгРисунок 29 (продолжение). Участок жирового аутотрансплантата (обозначен стрелками б, в, г) в собственной молочной железе.Остальных пациенток мы отнесли ко второй группе (II – 39наблюдений; 81,3%), у которых через 1 месяц после операции в жировом83аутотрансплантате выявлены мелкие (0,3-0,6 см) анэхогенные включения сгиперэхогенной капсулой, толщина которой была различна (рис.
30). УЗкартина была типична для липонекроза. В 14 случаях (35,8%) группы IIа, вокружающих тканях мы определяли локальное умеренное усилениесосудистогорисунка,чтоуказывалонаналичиевоспалительногокомпонента. После проведения противовоспалительной терапии у 6пациенток данные анэхогенные включения полностью исчезли, у 8 –значительно уменьшились в количестве. Картина сосудистого рисунка тканижелезы также полностью вернулась к норме.Рисунок 30. Мелкие анэхогенные включения в жировом аутотрансплантате– участки липонекрозаСхожие УЗ-картины липонекроза определялись у 2 пациенток вобласти забора аутожира: на фоне неравномерно сниженной эхогенностижировой ткани лоцировались мелкие ан- и гипоэхогенные зоны (рис.
31).Восстановление прежней картины жировой ткани наблюдали через 1-3месяца.Рисунок 31. Зоны липонекроза в месте забора жировой ткани.84Через 3-6 месяцев у 18 пациенток (46,1%), отнесенных в группу IIб, взонежировогоаутотрансплантатапомимомножественныхмелкиханэхогенных включений, очаги липонекроза имели вид более крупныхжидкостных образований диаметром до 1.5-2.5 см. Вокруг них образоваласьтолстая капсула.
Внутренняя структура была неоднородная за счет наличиянекротических масс, представленных в виде: взвеси, гиперэхогенныхпристеночных включений и гиперэхогенных включений с кальцинатами. Вокружающих тканях в 6 случаях определяли локальное усиление сосудистогорисунка.
По данным эластографии образования имели смешанные оттенки, в6 наблюдениях преобладали жесткие тона (рис. 32).Рисунок 32. Очаги липонекроза в виде атипичных и сложных кист, с различной картинойжесткости при эластографии через 3-6 месяцев посте трансплантации жировой аутоткани.Нафонепроводимойпротивовоспалительнойтерапииучасткинеоднородности уменьшались в размерах, вокруг них оставалась толстаягиперэхогенная капсула, а также формировались внутренние перегородки.85Образования принимали вид атипичной или сложной кисты.
В 5наблюдениях (10%) через 6 месяцев в зонах липонекроза отмеченовыпадение солей кальция в виде кальцинатов различной величины (рис. 33).Рисунок 33. Отграниченные участки липонекроза в жировом аутотрансплантате.У 7 женщин (18,1%), отнесенных в группу IIв, развитие липонекрозапривело к формированию участков ткани с выраженной неоднородностью,без четких контуров и капсулы, дающих за собой акустические тени, слокальным усилением сосудистого рисунка в окружающих тканях, что поданным УЗИ имело сходные признаки с раком молочной железы (рис.
34).86Рисунок 34. Очаги липонекроза, имеющие схожие признаки с раком молочной железы формирующиеся абсцессы молочной железы в зоне липонекроза.У 5 пациенток, в анамнезе была увеличивающая маммопластикавведением безоболочечных гелей и многократное оперативное их удаление.УЗ-структура молочной железы при этом была неоднородная, лоцировалисьотграниченные участки разной эхогенности неправильной формы без четкихконтуров и множественные ан-, гипоэхогенные образования различнойвеличины. Зоны неоднородности были представлены введенным жировымимплантатом, мелкими очагами липонекроза, чередующимися у такихпациенток с гелеомами и скоплениями геля. Только проводимое намисравнение с исходными данными УЗИ до введения жира позволялоэффективно дифференцировать гелеомы от очагов липонекроза (рис.
35 а). Вэтих зонах определяли локальное усиление сосудистого рисунка, чтоуказывалонаналичиевоспалительногокомпонента.Проведениепротивовоспалительной терапии у пациенток привело к ликвидациивоспаления, а у 2 пациенток сформировались абсцессы (рис. 35 б), которыебыли удалены. Новообразований в этих участках выявлено не было. Быстрое87формирование очагов в послеоперационном периоде в процессе постоянногонаблюдения с помощью УЗИ позволило исключить неогенез На рисунке 36продемонстрирована сводная схема распространенности липонекрозов висследуемых группах А (жировые аутотрансплантаты без добавлениеплазмы, обогащенной тромбоцитами и лейкоцитами) и Б (жировыеаутотрансплантаты с добавлением плазмы, обогащенной тромбоцитами илейкоцитами).абРисунок 35.
Выраженная неоднородность ткани молочной железы, обусловлена мелкимигелеомами, скоплениями геля и очагами липонекроза, которые дифференцировать друг отдруга по данным УЗИ не представляется возможным: а - гелеомы и очаги липонекроза; б абсцесс молочной железы в зоне жирового трансплантата.88УЗИ картина липонекрозов(n=48; 100%)I группа - 9 наблюдений(18,7%) множественныегиперэхогенныевключенияII группа - 39 наблюдений (81,3%)мелкие 03,-0,6 см анэхогенныевключенияIIа - 14 пациенток (35,8%) локальноеумеренное усиление сосудистогорисункаIIб - 18 пациенток 46,1% крупныежидкостные образования диаметром до1.5-2.5 см.IIв - 7 наблюдений 18,1% участки тканис выраженной неоднородностью, безчетких контуров и капсулы, дающих засобой акустические тениРисунок 36.
Сводная схема распределения липонекрозов в исследуемых группах А и Б.Для стандартизации оценки полученных результатов по степени рискаразвития неогенеза, мы применяли шкалу BI-RADS для интерпретациирезультатов УЗИ молочных желез. В наших наблюдениях очаги липонекроза,расположенные в подкожной клетчатке и имеющие вид кистозныхвключений (группа IIа и IIб) с гиперэхогенной капсулой, вызывалидиагностические сомнения как на ранних этапах изучения данной патологии,так и в дальнейшем, как правило их трактовка затруднений не представляла ине требовала выполнения биопсии.
Эти образования могут быть отнесены вкатегорию BI-RADS 3 и при отсутствии отрицательной динамики впоследующем переведены в категорию BI-RADS 2.89По мере «старения» очага липонекроза, при динамическом наблюдениив кистозных структурах формировались перегородки и/или гиперэхогенныевключения. В этих случаях, очаги липонекроза принимали вид атипичныхили сложных кист.
Трактовка образований относительно шкалы BI-RADSоставалась прежней.Наибольшие сложности в дифференциально-диагностическом планепредставляюточагилипонекроза,расположенныевжелезистомтреугольнике. По ультразвуковым характеристикам они могут принимать видочагов острого воспаления, доброкачественных или даже злокачественныхновообразований: участки ткани неправильной формы, с неровными инечеткими контурами, без четко выраженной капсулы, неравномернопониженной эхогенности, с выраженной неоднородностью внутреннейструктуры за счет чередования мелких ан-, гипо-, гиперэхогенныхвключений и кальцинатов (группа IIв).
За зоной липонекроза формируютсяакустические тени различной степени выраженности. В окружающих тканяхопределяется локальное усиление сосудистого рисунка. Скорость кровотокав выявленных артериях несколько выше, чем в окружающих тканях.При выявлении таких патологических очагов по шкале BI-RADSнеобходимовыставитькатегорию4Априотсутствиипризнаковзлокачественности и 4Б при выявлении таковых. После морфологическойоценки образования возможен перевод в категорию BI-RADS 3 длянаблюдения на фоне лечения.
В последующем – плановое наблюдение – вкатегории BI-RADS 2.Применениеокрашиваниязонсоответствующиеэластографиилипонекрозасерошкальнойпоказалоотмягкихкартине.различныедокартограммыжесткихРазнообразныетонов,невариантыокрашивания, наиболее вероятно, связаны с различным соотношениемжидкостных и плотных структур в этих участках. Поэтому в дальнейшемприменение эластографии для дифференциальной диагностики липонекрозаи новообразований молочной железы мы считали нецелесообразным.90Впоследствии,наблюдения,намиврезультатезафиксированодинамическогополноеультразвуковогоисчезновениеучастковлипонекроза, в виде мелких кистозных включений, но только в жировомаутотрансплантате и когда они не превышали размер 0.6-0.7 см. В остальныхжеслучаях, в ходе консервативнойтерапии, участкилипонекрозауменьшались в размерах, изменяли эхогенность и эхоструктуру, нооставались и регистрировались при последующих УЗИ в виде 5 следующихвариантов.Вариант 1: однокамерные кистозные полости с четко выраженнойгиперэхогенной капсулой (преимущественное расположение – в подкожнойклетчатке молочной железы; в жировом аутотрансплантате).Вариант2:сложныемногокамерныекистысвыраженнойгиперэхогенной капсулой (преимущественное расположение – в подкожнойклетчатке молочной железы; в жировом аутотрансплантате).Вариант 3: тканевые образования без признаков злокачественности(преимущественное расположение – железистый треугольник молочнойжелезы) с четкими контурами, гиперэхогенной капсулой, неоднороднойструктурой, с жидкостными включениями.Вариант4:злокачественноститканевыеобразования,(преимущественноеимеющиерасположениеряд–признаковжелезистыйтреугольник молочной железы): неровные и нечеткие контуры, отсутствиекапсулы, неравномерно пониженная эхогенность, акустические тени заобразованием.Вариант 5: образования, полностью кальцинированные.
Локализацияих различная.В дальнейшем, был проведен контроль толщины мягких тканей вобласти молочных желез до и после трансплантации жировой ткани. Через 2недели после операции зафиксировано увеличение толщины мягких тканей вобласти молочных желез в 1.3 раза от исходного размера за счет введенного91жирового аутотрансплантата и сопровождающего его послеоперационногоотека.Дальнейшее наблюдение показало, что в течение года у пациентокгруппы Б (жировые аутотрансплантаты с добавлением АОТЛ) отмеченоустойчивое увеличение толщины мягких тканей в области молочных желез(от 12,3 мм до 37,6 мм), в то время как у пациенток группы А (без добавленияАОТЛ) через три месяца увеличение толщины остановилось и далеепроисходило лишь истончение мягких тканей (от 20,6 до 10,7 мм) (рис.37).25201510мм50до2 недели1 месяц3 месяца6 месяцев12месяцевГруппа А12.219.315.514.714.112.7Группа Б10.114.213.713.113.314.5Рисунок 37.
Динамика изменения толщины мягких тканей в области молочных желез вгруппе А (без добавления АОТЛ) и группе Б (с добавлением АОТЛ) по данным УЗИ.4.2 Результаты мультиспиральной компьютерной томографиижировых аутотрансплантатовВ течение всего периода исследования у 12 пациенток (n=12; 25%)были зарегистрированы и изучены изменения МСКТ в диапазоне времени:до операции, через две недели, 3 и 6 месяцев после операции.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
