Диссертация (1140104), страница 11
Текст из файла (страница 11)
акад. Б.В. ПетровскогоРАМН и выполняли на аппарате «GE (США) Voluson E8 Expert»линейными датчиками частотой 12-13 МГц в В-режиме и в режимецветового допплеровского картирования (ЦДК): до пересадки жировойаутоткани, через 2 недели, 1, 3, 6 и 12 месяцев после операции. В связи сосложностью дифференцировки собственной жировой ткани молочнойжелезы и трансплантата, мы фиксировали толщину всех слоев молочнойжелезы на 12, 3, 6, и 9 часов, на расстоянии 3,5 см от соска и оценивали вдинамике изменения структуры жировой аутоткани.
В случае контурнойдеформации, УЗИ мягких тканей выполнялось по предварительнойразметке перед трансплантацией и после нее в сроки до трансплантациижировой аутоткани через две недели 1, 3, 6 и 12 месяцев после. Привыполнении УЗИ исследования после трансплантации жировой аутотканив динамике мы наблюдали не только за толщиной подкожно-жировойклетчатки в области трансплантации, но и за наличием липонекрозов икальцинатов в трансплантате (рис. 6 а, б). Для оценки липонекрозов икальцинатов в жировых аутотрансплантатах сравнивалась ретроспективно60УЗИ картины 15 пациенток с липонекрозом подкожно-жировой клетчаткимолочной железы (изменения выявлены в 15 молочных железах). Среднийвозраст каждой из них составил 48,5±5,6 лет (от 42 до 54 лет).
У всех ванамнезе имелись указания на наличие незначительной бытовой травмыданной молочной железы. УЗИ ранее были выполнены с 2000 по 2015 г.г.Также в группу сравнения вошли 7 пациенток (изменения выявлены в 8молочных железах) после редукционной маммопластики с развитиемлипонекроза через 0,5-1,5 года после оперативного вмешательства.Средний возраст пациенток: 46,2±4,3 лет (от 41 до 52 лет). УЗИ выполненыс 2005 по 2012 г.г.абРисунок 6 а, б. УЗИ молочной железы пациентки после пересадки жировой ткани поповоду устранения контурной деформации в области молочных желез с участкамилипонекроза (обозначены стрелками).- Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) (n=12;25%) была выполнена 5 пациенткам из группы «А» и 7 пациенткам изгруппы «Б» в сроки до трансплантации жировой аутоткани через 2 недели,3 и 6 месяцев после.
Исследование выполняли на базе кабинетарентгеновской компьютерной томографии Российско-Японского центравизуализации в УКБ №1 ПМГМУ им. И.М. Сеченова на объемноммультиспиральном томографе«Toshiba Aquilion ONE» 640 срезов61(Toshiba, Япония) по низкодозовому протоколу (1,5 мЗв). Укладкавыполнялась при позиционировании пациентки на животе, при этом обемолочные железы располагались между двух валиков синтетическогорентгенонегативного материала. Один валик находился над молочнымижелезами и фиксировал верхнюю часть грудной клетки с подбородком, адругой находится под молочными железами на уровне эпигастрия, чтобыизбежать любое сжатие молочных желез.
Изображения были получены нааксиальной и сагиттальной плоскости. При выполнении МСКТ мыоценивали объем, толщину пересаженной жировой ткани в реципиентнойобласти в сроки до трансплантации, через 2 недели, 1, 3 и 6 месяцев послеоперации. Подсчет толщины и объема включал в себя измерение кактрансплантированнойжировойткани,такисобственныхтканейпациентки, в связи с невозможностью отдифференцировать два типатканей. Измерения толщины выполнялась нами в трех произвольновыбранных точках: по медиальному краю; по центральной части соска; полатеральному краю молочной железы (рис.
7 а, б, в, г).абРисунок 7 а, б. Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ). а, б –оценка объема молочной железы;62вгРисунок 7 в, г. Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ). в - измерениетолщины всех слоев в области молочной железы в сагиттальной плоскости; г –измерение толщины всех слоев в области молочной железы в аксиальной плоскости.2.3 Оценка результатовОценку эстетических результатов проводили методом сравнительнойантропо-фотометрии(фотографирование),атакжеанкетированияприменяя различные виды опросников.-Фотографирование (n=48; 100%) проводили в сроки: дооперации; 2 недели, 1, 3, 6 и 12 месяцев после операции.
Данный этапосуществлялся для оценки и планирования хирургического вмешательства,а также для объективной оценки результата после трансплантациижировой аутоткани. Мы выполняли фотографирование пациенток в пятистандартных проекциях (анфас, правая боковая, левая боковая, праваяполубоковая и левая полубоковая) (рис. 8).63абвгдРисунок 8. Пациентка К., 38 лет.
До трансплантации жировой аутоткани; а – леваябоковая проекция, б – левая полубоковая проекция, в – прямая проекция, г – праваяполубоковая проекция, д – правая боковая проекция.- Анкетирование (n=48; 100%) в раннем послеоперационномпериоде. Для объективной оценки результатов трансплантации жировойаутоткани без добавления плазмы, обогащенной тромбоцитами (группа«А») и жировой ткани с добавлением плазмы, обогащенной тромбоцитами(группа «Б»). Мы разработали собственную анкету, в которой оцениваласьреципиентная область на наличие боли, гематомы и отека (Приложение №1).Также в позднем послеоперационном периоде мы оценивалиудовлетворенность результатом после трансплантации жировой аутотканичерез 6 месяцев по пятибалльной шкале Likert R. A (1932): от 1 до 5баллов, где 1 – не удовлетворен; 2 – недостаточно удовлетворен; 3 –удовлетворен; 4 – хороший результат и 5 – отличный результат.- стандартизированный Европейский опросник «BREST-Q»(n=48; 100%) в сроки до операции; через 6 недель и 6 месяцев после.
Сцелью получения более полной информации и избежания субъективизма воценке удовлетворенности результатом трансплантации жировой аутокании эмоционального состояния пациентки, в котором оценивается отношениепациенток к различным видам маммопластики (Приложение №2).Пациенткам предлагалось заполнить анкету на плановых осмотрах.64ГЛАВА 3. МЕТОДИКА ПЕРЕСАДКИ ЖИРОВОЙ АУТОТКАНИСкладывается из технологии получения АОТ,которая быларазработанная совместно с Центром Крови Первого МГМУ им.
И.М.Сеченова и хирургического этапа – трансплантации жировой. Разработаннаятехнологияпозволиласоответствующуюполучитьпоследнимконцентрациюмировымстандартам.тромбоцитов,Изпрепаратоваутоплазмы, обогащенной тромбоцитами (АОТ) мы используем в своейпрактике аутоплазму, обогащенную тромбоцитами и лейкоцитами (АОТЛ),эфекттивностькоторой доказана в результате проведенной научно-исследовательской работы по изучению влияния препаратов АОТ наприживаемость жировых аутотрансплантатов в НИО пластической хирургии(Старцева И.О., Мельников Д.В., Истранов А.И., Захаренко А.С., КирилловаК.А.)3.1 Технология получения АОТЛВнастоящемисследованиипрепаратов АОТЛ, всем(ГруппуБ)вприменяласьметодикаполученияпациенткам вошедшим в исследуемую группукачествеулучшенияприживаемостижировыхаутотрансплантатов была применена аутоплазма, обогащенная тромбоцитамии лейкоцитами (АОТЛ).
Для получения АОТЛ перед операцией у пациенток:1. В условиях процедурного кабинетаиз локтевой вены забирали90 мл крови в стерильные вакуумные пробирки объемом 9 мл(«Vacuett» с цитратом натрия 3,8% для гемостаза).2. Затем кровь центрифугировали (на лабораторной центрифугеЕВА-20, Andreas Hettich GmbH & Co, Германия) при скорости 2300оборотов(500g)втечениецентрифугирования (рис. 9).655минут–первыйэтапРисунок 9. Первый этап центрифугирования3. После первого этапа центрифугирования происходит разделениекрови на три фракции: верхний слой – плазма крови, средний слой –лейкоцитарно-тромбоцитарный и нижний слой - эритроцитарнаямасса. (рис. 10).слой плазмылейкоцитарнотромбоцитарныйслойэритроцитарнаямассаРисунок 10. Разделение крови на три фракции: плазму, лейкоцитарнотромбоцитарный слой и эритроцитарную массу.664.
Два верхних слоя (плазму крови с лейкоцитарно-тромбоцитарным слоем)забирали с помощью иглы 18G, присоединенной к шприцу 10 мл (рис.11)Рисунок 11. Забор верхнего слоя аутоплазмы5. Биологический материал переносили в стерильные пробирки объемом4мл(«Vacuett»бездобавок)иподвергаливторомуцентрифугированию при скорости 4000 (1538g) оборотов в минуту втечение 3 минут (рис. 12 а, б).абРисунок 12. а- перенос двух верхних слоев в стерильные пробирки без добавок 4 мл.б – стерильная пробирка 4 мл без добавок, готовая к второму этапу центрифугирования.6. После второго центрифугирования в пробирке образуется два слоя:верхний слой – обедненная тромбоцитами плазма крови 2/3 и нижний67слой 1/3, представляющий собой ресуспендированный клеточныйосадок, содержащий высокое количество тромбоцитов и лейкоцитов.Верхний слой с помощью иглы 18G, присоединенной к шприцу,удаляли до нижнего слоя, который составляет около 1,0 мл.
Это и естьаутоплазма, обогащенная тромбоцитами (рис. 13).Рисунок 13. Нижний слой – аутоплазма, обогащенная тромбоцитами и лейкоцитами.7. Непосредственно перед добавлением к жировым аутотрансплантатам,АОТЛ активируют раствором кальция хлорида 10% из расчета 1:10(1 мл кальция хлорида на 10 мл АОТЛ).3.2 Методика пересадки жировых аутотрансплантатовВсем пациенткам (n=48; 100%) была выполнена пересадка жировойаутоткани по следующей технологии:1. Операцию проводили под общей анестезией.2.Забор и введение жировой ткани выполняли с использованиемтехники по Coleman.3.передняяПосле предварительной инфильтрации донорских областей:поверхностьживота;фланки;68наружнаяивнутренняяповерхность бедер; внутренняя поверхность колена раствором NaCl 0,9% +раствор адреналина 0,1% (рис.
14).Рисунок 14. Инфильтрация донорских областей в области.4. Производили забор аутожировой ткани с помощью канюли типаMrcedes (Byron Medical inc. Arizona, USA) диаметром 3 мм с наконечникомLuer-Lock и аспирационной шприцевой системой BBraun 10cc syringe.(B.Braun Melsungen AG) (рис. 15).Рисунок 15. Забор аутожировой ткани из донорской области.695.Полученный липоаспират центрифугировали в течение 1минуты со скоростью 1300 об./мин (Центрифуга «Hettich. EVA 20»).Центрифугированиенеобходимоисключительнодляседиментациилипоаспирата и эффективной очистки перед введением (рис.
16).Рисунок 16. Центрифугирование липоаспирата.6.После центрифугирования, липосапират представлен в видетрех слоев: верхний слой (масляный, с наименьшей плотностью, состоит извнеклеточного масла), средний слой (непосредственно очищенная жироваяткань), и нижний слой (раствор, кровь).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
