Автореферат (1140094), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Диссертация содержит 32 таблицы, 17 рисунков.СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИМатериалы и методы исследованияВ исследование было включено 115 больных: 37 пациентов с ХОБЛ внеобострения (22 с тромбофилиями, 15 – без таковых); 41 пациент с сочетаниемХОБЛ вне обострения и атеротромбоза (24 с тромбофилиями, 17 – без тромбофилий); 37 пациентов с атеротромбозом (23 с тромбофилиями, 14 – без тромбофилий). Группу контроля составляли 39 практически здоровых человек с тромбофилиями и 14 – без таковых (таблица 1). Средний возраст пациентов составил 62(56.5, 69), из них 83 мужчины (72 %) и 32 женщины (28 %).Критериями включения являлись: наличие достоверного диагноза ХОБЛ,доказанного атеротромбоза, курение в анамнезе и согласие пациента. Критерииисключения из исследования были следующие: беременность и шесть месяцевпосле нее, онкологические заболевания, травмы, сахарный диабет, ХОБЛ 4 степени, стенокардия IV ФК, ожирение 2- 4 степени, возраст более 75 лет, нарушение ритма сердца и изменения в клиническом анализе крови в виде анемии, лейкоцитоза, ускорения СОЭ.
Пациенты с диагнозом «ХОБЛ» наблюдались у пульмонолога в городской поликлинике №218 г. Москвы с 2011 по 2013 года, а самдиагноз верифицировался на основании жалоб, анамнеза, объективного обследования и лабораторно- инструментальных данных по рекомендациям GOLD 2011.При этом у всех больных заболевание было вне стадии обострения. Среди жалобпреобладали хронический кашель, выделение мокроты и нарастающая по своейинтенсивности одышка. У всех больных учитывался анамнез курения с расчетоминдекса курящего человека и данные спирометрии (ОФВ1/ФЖЕЛ <0,70).
Пациентам в группе «ХОБЛ» атеротромбоз исключался при отсутствии данных9анамнеза и клинической картины ишемической болезни сердца, острой недостаточности мозгового кровообращения и синдрома перемежающейся хроматы. Вовремя исследования все пациенты с ХОБЛ получали терапию бронходилататорами, а получавшие ингаляционные глюкокортикостероиды были сопоставимыпо подгруппам с и без тромбофилии. Пациенты с атеротромбозом находились налечении в отделениях городской клинической больницы № 20 г.
Москвы (клинической базе кафедры госпитальной терапии № 1 лечебного факультета Первого МГМУ им. И. М. Сеченова). В эту группу входили больные с ишемическойболезнью сердца в форме стенокардии напряжения I – III ФК (по функциональной классификации Канадского общества кардиологов) и перенесённым острыминфарктом миокарда давностью более 6 месяцев. Диагноз был поставлен на основании данных анамнеза, ЭКГ, холтеровского мониторирования ЭКГ, велоэргометрии, тредмил- теста, эхокардиографии и коронароангиографии.
Пациентыс атеротромбозом принимали b- адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, статины и ацетилсалициловую кислоту, которая отменялась за 72 часа до забора крови.Группу контроля составляли 39 практически здоровых человек с тромбофилиями (29 мужчин и 10 женщин в возрасте 62 лет (58,69)) и 14 без (11 мужчин и 3 женщины в возрасте 66,5 лет (59,72)).Клиническая характеристика больных исследуемых групп представлена втаблице 1.Таблица 1. Клиническая характеристика больных исследуемых группХОБЛГруппыПок-льКол-вопациентовАТХОБЛ+АТЗдоровыеpсбезсбезсбезсбез345678122215231424172914Возраст,6263616165636266,5годы(59, 66)(58, 70)(56, 68)(55, 67)(59, 70)(61, 69)(58, 69)(59, 72)Пол:6/164/116/173/117/176/1110/293/11Ж/М,n,/%27,3/72,726,7/73,326,1/73,921,4/78,629,2/70,835,3/64,725,6/74,421,4/78,6-18 (75)-25 (64,1)-1 тромбофилия7 (31,8)-14 (60,9)10р1-8>0,05р1/2, 3/4,5/6, 7/8>0,05р<0,0515 (68,2)Несколько9 (39,1)6 (25)14 (35,9)n (%)Длительность2 (2,4)2(1,4)2 (9,1)2 (13,3)2 степень11 (50)8 (53,3)3 степень9 (40,9)5 (33,3)4 степень--ХОБЛ, годы--2(1,3)2(2,3)2 (8,3)3 (17,7)15 (62,5)10 (58,8)7 (29,1)4 (23,5)----р>0,05Степень тяжестиХОБЛ1 степень--р1/2,3/4,>0,05 (2 сте--пень)--р<0,05--Стенокардияn (%)Есть--Нет16 (69,6)11(78,6)19 (79,2)14 (82,4)7 (30,4)3 (21,4%)5 (20,8)3 (17,6)18 (78,3)10 (71,4)16 (66,7)10 (58,8)5 (21,7)4 (28,6)8 (33,3)7(41,2)Инфарктмиокарда n (%)Есть--НетСтаж курения40402528,544,543(года)(33,45)(35,45)(16,30)(23,34)(38,50)(38,47)Р5/6=0,70P7/8=0,85р3/4>0,05--р5/6>0,05р7/8>0,05р3/5< 0,001АГ n(%)Нет------1степень12(54,5)8(53,4)3(13)2(14,3)2(8,3)2(11,8)2 степень6(27,3)5(33,3)13(56,5)7(50)13(54,2)9(52,9)3 степень4(18,2)2(13,3)7(30,4)5(35,7)9(37,5)6(35,3)25,54,725,85,127,74,227,84,027,84,025,73,726,13,595,214,794,416,095,512,295,810,995,410,495,310,79111,2Есть4(18,2)3(20)3(13)3(21,4)4(16,7)3(17,6)16(41%)6(42,9)Нет18(81,8)12(80)20(87)11(78,6)20(83,3)14(82,4)23(59%)8(57,1)р3,4>0,05-ОТ(см)р5,6>0,05р7,8>0,05ИМТ(кг/м2)-25,33,р18>0,05090,17,р1-98>0,05Ранний АТ n(%)р1,2>0,05р3,4>0,05р5,6<0,05р7,8>0,05Внезапнаясмерть n(%)1(4,5)-4(17,4)2(14,3)2(8,3)1(5,9)9(23,1)2(14,3)21(95,5)15(100)19(82,6)12(85,7)22(91,7)16(94,1)30(76,9)12(85,7)ЕстьНетр1,2<0,05р3,4>0,05р5,6>0,05р7,8>0,05Примечание: АТ- атеротромбоз, АГ- артериальная гипертония, ИМТ- индекс массы тела,ОТ- объем тальи.
p - статистическая значимость. Ме (25;75) -медиана (интерквартильныйразмах). М, М – среднее, - стандартное отклонение. с- с тромбофилией, без- без тромбофилии.11Во всех группах исследования преобладало число мужчин. Все пациентысопоставимы между собой по возрасту и с группами сравнения без тромбофилий(р>0,05). Больные с ХОБЛ были сопоставимы между собой и по документированной длительности заболевания. Большинство пациентов имели среднюю степень тяжести ХОБЛ и тяжелую во всех группах и подгруппах. Среди больных сатеротромбозом стенокардия напряжения отмечалась у большинства из них.
Вгруппах с атеротромбозом и тромбофилиями инфаркт миокарда встречаетсячаще, чем у пациентов без тромбофилий, но статистически разница не значима.Курение встречается среди всех пациентов в 100% случаев, а индекс курящегочеловека у них больше 10 пачка/лет. Не отмечается статистически значимой разницы при сравнении больных с тромбофилиями и без по стажу курения. Вгруппе ”АТ” стаж курения был меньше (р< 0,001), чем в других группах. Во всехгруппах отмечалась артериальная гипертония.
В группе ХОБЛ преобладали пациенты c первой степенью артериальной гипертонии, а в двух других- со второй.При сравнении по подгруппам с тромбофилией и без данное заболевание выявлялось примерно с одинаковой частотой. Все группы и подгруппы были сопоставимы между собой по индексу массы тела и объему талии. Оценивалось наличие у родственников внезапной смерти в анамнезе и эпизодов раннего атеротромбоза (до 55 лет у мужчин и до 60 лет у женщин).
Большинство пациентов неимели отягощенного наследственного анамнеза, за исключением контрольнойгруппы. У родственников лиц, вошедших в последнюю группу, отмечались острая недостаточность мозгового кровообращения и инфаркты миокарда в молодом возрасте.Работа выполнена в рамках дизайна одномоментного поперечного исследования.Методы обследованияДля исследования показателей интенсивности микросвертывания крови ианализа на тромбофилии всем пациентам производился забор крови между 8 и9 часами утра, после голодания не менее 10 часов.
На момент обследования па-12циенты, лечение которых включало антиагреганты (ацентилсалициловая кислота), не принимали препарат в течение 72 часов, чтобы нивелировать их влияние на функцию тромбоцитов.У пациентов исследовались следующие показатели системы свертываниякрови: четвертый фактор тромбоцитов PF4 (ELISA), Д-димер (ELISA), фибринолитическая активность (XIIa-зависимый фибринолиз в секундах, Ренам (Россия)). Также проводился анализ на тромбофилии с применением оригинальныхтест-систем, разработанных в Институте биоорганической химии им. академиков М.М.
Шемякина и Ю.А. Овчинникова Российской академии наук, основанные на полимеразной цепной реакции (ПЦР): фактор V Лейден (FVL), дефектмолекулы протромбина (протромбин А-20210), ингибитора активатора плазминогена-1 (PAI-1-675) и дефект в гене метилентетрагидрофолатредуктазы(MTHFR-677). Поскольку дефект молекулы FVL присутствовал в гетерозиготной форме у четырех больных (2 в группе ХОБЛ и 2 в контрольной группе), адефект протромбина в гетерозиготной форме у 1 больного в группе ХОБЛ,представляется целесообразным разделение больных на две группы по количеству тромбофилий.
В группах АТ, ХОБЛ+АТ и контрольной группе преобладают пациенты с одной тромбофилией, а в группе ХОБЛ с несколькими (табл.1).Пациентам с ХОБЛ, которым проводилась спирометрия (на базе городской поликлиники), дополнительно оценивались спирометрические показателис использованием портативного прибора- “COPD-6” Vitalograph Model 4000.Рентгенографическое исследование выполнялось в рентгенологическом отделении поликлиники. Компьютерная томография легких назначалась при наличиипоказаний к ее проведению.Пациентам с атеротромбозом при отсутствии данных для подтверждениядиагноза проводились ЭКГ, тредмил- тест, эхокардиография и коронароангиография (по показаниям).Статистический анализ выполнялся с использованием программы13Statistica 10.0. Применялись методы описательной статистики, непараметрические методы. Статистическая значимость показателей была определена как р<0,05. Если значение p было меньше 0,001, то p указывалась в формате“p<0,001”.
Проводилась проверка нормальности распределения количественных признаков. Для проверки статистических гипотез о виде распределениябыл применён критерий Shapiro-Wilk’s W. При описании центральных тенденций количественных признаков, имеющих приближенно нормальное распределение, указывались среднее значение (М) и среднее квадратическое отклонение(SD), при описании признаков, не имеющих нормального распределения, применялись медиана (Ме) и интерквартильный размах [25-й и 75-й процентили].Результаты для качественных признаков представлены как абсолютное количество и процент от общего числа.При сравнении независимых групп по количественному признаку использовались критерии Манна-Уитни (2 группы), Н- критерий Краскела-Уоллиса(несколько групп) и Данна для попарного множественного сравнения.
Качественные показатели в 2-х несвязанных группах сравнивались в таблице сопряженности 2х2 с помощью теста χ2, при количестве наблюдений менее 5 применялся точный критерий Фишера. Взаимосвязь между признаками оцениваласьметодом ранговой корреляции по Спирмену (r).РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННОГО ИССЛЕДОВАНИЯПри сравнении с контрольной группой уровни показателей интенсивностивнутрисосудистого микросвертывания крови у пациентов с тромбофилиями значимопревышалиивозрасталиследующимобразом:“Здоро-вые→ХОБЛ→АТ→ХОБЛ+АТ” для PF4 (рис.1): 91,3→103,5→127,1→136,5 принорме до 95 МЕ/мл (р<0,05 по сравнению с контрольной группой); для Д-димера(рис.1): 60→70→96,9→106,5 нг/мл, при норме до 250 нг/мл (р<0,05 по сравнению с контрольной группой).
Фибринолитическая активность у пациентов стромбофилиями снижалась, а время лизиса увеличивалось соответственно(рис.1): “Здоровые→ХОБЛ→АТ→ХОБЛ+АТ”: 450→650→850→1148 секунд,при норме времени лизиса 300-720 секунд; р <0,05 по сравнению с контрольной14группой. При сравнении показателей интенсивности внутрисосудистого микросвертывания крови у пациентов без тромбофилий с показателями лиц контрольнойгруппыбезтромбофилийотмеченоихвозрастание“Здоро-вые→ХОБЛ→АТ→ХОБЛ+АТ” (79,4→91,5→103,7→108,9 для PF4 при норме до95 МЕ/мл; 51,1→61→72,5→79,3 для Д-димера при норме до 250 нг/мл), однакостатистическая значимость этих различий начинала отмечаться лишь при сравнении пациентов контрольной группы и пациентов группы АТ (р<0,01). Фибринолитическая активность у пациентов без тромбофилии менялась следующимобразом: 422,5→450→620→815. Статистическая значимость при сопоставлениипациентов без тромбофилий отмечается при сравнении контрольной группы спациентами с ХОБЛ (p=0,015) и ХОБЛ+АТ (p <0,001).Диаграмма размаха по группамVariable: Д-димерДиаграмма размаха по группамуровень PF4140160120140100120нг/мл80PF4Д-димерМЕ/мл1006080406020012345678ГруппыMedian25%-75%Min-Max40123456Группы78Median25%-75%Min-MaxДиаграмма размаха фибринолитической активностиЭуглобулиновый лизис1600Эуглобулиновый лизис (сек)140012001000800600400200012345Группы678Median25%-75%Min-MaxПримечание: 1-здоровые, 3- ХОБЛ, 5- АТ, 7- ХОБЛ+АТ с тромбофилиями2-здоровые, 4- ХОБЛ, 6- АТ, 8- ХОБЛ+АТ без тромбофилийРисунок1- Уровень PF4, Д-димера и эуглобулиновый лизис (XIIa-зависимыйфибринолиз)15Уровень PF4 был в пределах нормы только у контрольной группы и пациентов с ХОБЛ без тромбофилии.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
