Диссертация (1140054), страница 16
Текст из файла (страница 16)
Оценка собственных возможностей в лечении инсомнии при этомснижается. Прием снотворного укрепляет сложившиеся убеждения, посколькутаблетка, улучшающая сон, является средством «извне», которое хотя и улучшаетсон, но еще сильнее снижает уверенность в своих возможностях влиять на него.Это приводит к повышению балла при оценке следующих положений ШДУС:«Меня тревожит, что я могу потерять контроль над моей способностью спать»;«Мне кажется, мне скорее стоит принять снотворное, чтобы быть бодрым ихорошо функционировать в течение дня, чем плохо спать ночью»; «Я никогда немогу предсказать, хорошо или плохо буду спать следующей ночью»; «Приемлекарств, вероятно, единственный способ справиться с бессонницей».Аналогов использования методики анализа адренореактивности эритроцитовпри ХИ в отечественной и зарубежной литературе нет.
Этот показатель функциивегетативной нервной системы изучался Акарачковой Е.С. (2010) у пациентов спаническими атаками и мигренью. Было показано, что группа больных этимисостояниями характеризуется повышенным уровнем бета-адренореактивности,который коррелировал с повышенной тревожностью. Высокий уровень β-АРМтакже коррелировал с плохим ответом на лечение [138]. Применение методики βАРМ в нашем исследовании обнаружило, что у всех испытуемых уровень90симпатической активации в два раза превышал норму, что косвенным образомподтверждаетналичиетакихпроявленийгиперактивацииприХИ,какповышенный уровень секреции катехоламинов и кортизола. Вместе с темтерапевтические вмешательства не оказали статистически достоверного влияниянаэтотпоказатель.Этоможнообъяснитьнедостаточноэффективнымтерапевтическим воздействием, высокой стабильностью показателя и слишкомкоротким периодом наблюдения, недостаточным для выявления изменений.Стабильность показателя бета-адренореактивности подтверждается низкимкоэффициентом вариации (CV) 6,2%, рассчитанным Деяновым (1992) [113].Согласно данным литературы, этот показатель действительно обладает высокойстабильностью и при измерениях на выборке здоровых людей не меняется втечение 1 года при условии стабильной физической и интеллектуальной нагрузки[114].
В отличие от работы Акарачковой Е.С., в нашем исследовании не быловыявлено связи между уровнем β-АРМ и ответом на терапию. Отсутствие ответапоказателя адренореактивности на лечение позволяет предположить, что этотпоказатель отражает исходную устойчивую симпатическую гиперактивациюорганизма, которая может быть одним из предрасполагающих факторовхронической инсомнии. Однако для подтверждения этого предположениятребуются продольные исследования развития инсомнии в зависимости отисходного показателя β-АРМ.Это предположение подтверждается еще и тем, что в ранее проведенномисследовании было показано, что церебральная гиперактивация, проявляющаясягиперактивностьюсимпатическойнервнойсистемы,являетсяоднимизпредрасполагающих факторов развития ХИ [139].Измененияпоказателидневниковснанафонетерапиинепродемонстрировали выраженных и статистически значимых изменений.
Поданным мета-анализа динамики этих показателей на фоне КПТ-И оказалось, чтонелекарственные методы терапии приводят к наиболее значимому уменьшениюпоказателя латентности сна и бодрствования в течение сна. В то же время на фоне91фармакотерапии более значимо увеличивалось ОВС [84]. По данным зарубежныхисследований эффективности BBT-I, эффективность сна возрастает на 8,5-10% нафоне лечения [129, 97].
Следует отметить, что в описании результатов этихисследований изменения показателей дневников сна не всегда являютсястатистически значимыми, как это случилось и в нашем исследовании.Как и в случае сомнологических опросников, критерий эффективностипозволил выявить количественное преобладание «респондеров» на СМТ-И над«респондерами»назопиклон,однакодостоверныхразличиймежду«респондерами» на оба вида лечения не было.Анализ фоновых характеристик испытуемых в зависимости от их ответа налечение позволил выявить достоверные различия в возрасте и величине ИТИ«респондеров» и «нонреспондеров». Эти характеристики легко оцениваются вклинической практике и могут быть предикторами эффективности СМТ-И.Какужеговорилось,рядисследователейпредпринималипопыткиопределить, какие характеристики связаны с положительным ответом на лечениеи могут помочь врачу определиться с тактикой ведения пациента.
В отношениивозраста, как предиктора эффективности получены противоречивые данные,свидетельствующие о наличии или отсутствии отрицательной связи междувозрастом и эффектом лечения. Наши результаты подтверждают выводы,сделанные ранее другими авторами [100, 101, 102]. Инсомния в пожилом возрастечасто бывает связана с ухудшением здоровья, Espie С.А. и сотр (2001) исключилииз анализа пациентов, имеющих сопутствующие заболевания, что привело кисчезновению статистической связи между возрастом и ответом на лечение [103].В нашем исследовании такая коррекция данных не проводилась, посколькуналичиесерьезныхзаболеваний,ухудшающихтечениеинсомнии,былокритерием исключения.Объяснить связь между плохим ответом на лечение и возрастом можно и спозиции межличностных отношений врача и пациента: молодому врачу сложнеедостичь доверительного отношения пожилого пациента.
Наличие проблем со92здоровьем, а также страха ухудшения здоровья (который связан с общепринятымив культуре представлениями [42]) приводит к тому, что пациенты пожилоговозраста чаще имеют внешний локус каузальности инсомнии, чувствуютменьшую ответственность за собственные нарушения сна и свои действия по ихлечению, испытывают большую обеспокоенность своим ночным сном, какпоказателемобщегоздоровья.Этипациентыбольшедоверяютсвоимдисфункциональным убеждениям о том, каким должен быть сон и чем грозят егонарушения в силу своего опыта и сложившейся картине мира и собственнойболезни, поэтому их дисфункциональные убеждения сложнее поддаютсякоррекции.Как было показано в исследовании Рассказовой Е.И.: «Чем дольше болеютбольные инсомнией, тем менее они склонны использовать активные средствасовладания с инсомнией.
Можно предложить несколько объяснений этому факту.Во-первых, возможно, что при более тяжелой и длительной инсомнии нарастаетпассивность больных. Во-вторых, если больные используют активные средствасовладания с инсомнией в бодрствовании, их болезнь реже перерастает вхроническую форму. Наконец, склонность использовать активные средствасовладания с инсомнией может снижаться с возрастом». Это может обуславливатьрезистентность пациентов старшего возраста к СМТ-И и психотерапии в целом.Связь между высоким показателем ИТИ и хорошим ответом на лечениеможет объясняться гипероценкой собственных нарушений сна, которая являетсяодной из мишеней информационно-образовательной части СМТ-И.
Как былопоказано в исследовании Merica (1998), у больных, страдающих агнозией сна,сильнее выражены бета- и альфа-активность во сне, что негативно коррелировалос субъективной оценкой сна [140]. Эти результаты были воспроизведены позже висследовании Krystal & Edinger (2010) [104], в котором повышение спектральнойплотности бета-, сигма- и альфа- волн наряду со снижением плотности дельтаволн были обнаружены у испытуемых с субъективной инсомнией в отличие отпациентов с объективно подтвержденными нарушениями сна. Данная картина93ЭЭГ характеризует нарушения сна, которые пациенты описывают, как«неосвежающий», «поверхностный» сон, повышенная чувствительность квнешним и внутренним раздражителям, являющаяся одним из проявленийкогнитивной гиперактивации.Перечисленные данные согласуются с обнаруженной нами повышеннойпредставленностью 1 стадии фазы медленного сна у респондеров на СМТ-И, и,возможно, агнозией сна, находящей отражение в повышенном показателе ИТИ.Нормализация восприятия собственного сна в результате лечения является однимиз факторов снижения ИТИ и ПИКС.Повышение представленности 1 стадии ФМС по данным полисомнографии вкачестве предиктора эффективности СМТ-И не оправдывает назначения этогодорогостоящего и технически сложного метода диагностики для определениятактики лечения.
К сожалению, другие показатели микро- и макроструктуры снане оказались достоверно связаны с ответом на лечение. Это противоречитгипотезе, высказанной Vgontzas A.N. о том, что при объективно короткойпродолжительности сна ожидается плохой ответ на КПТ-И, и таким пациентампоказанафармакотерапия.Напротив,приобъективнонормальнойпродолжительности сна, вероятно, имеет место нарушение его восприятия,которое должно корректироваться при помощи КПТ-И [6]. Также наширезультаты противоречат данным исследования W.M. Troxel и соавт. (2013)которые обнаружили, что объективно высокая латентность сна оказаласьпредиктором эффективности сокращенной методики КПТ-И [107].
Следуетпроводить исследования в этом направлении и в дальнейшем, так какпротиворечивые данные упомянутых исследований не позволяют окончательноопределить роль объективного исследования сна в качестве предиктораэффективности терапии.Ранее нами уже обсуждались различия между пациентами среднего имолодого возраста и пожилыми. Выявление различий в фоновых характеристикахэтих пациентов позволяет выделить предположительные механизмы действия94лечения: снижение выраженности тревожных и депрессивных проявлений,нормализация гигиены сна, нормализация восприятия сна.Корреляционный анализ показал, что испытуемые пожилого возраста имелиболее длительное засыпание и меньше были склонны к ранним утреннимпробуждениям. Это также может косвенно указывать на основные мишенитерапии у разных возрастных групп, хотя ранее было показано, что проблемыподдержания сна хуже поддаются лечению бихевиоральными техниками, чемпроблемы засыпания [141].Личностные особенности пожилых пациентов практически не отличались отхарактеристик пациентов молодого и среднего возраста, за исключением болеевысокого контроля импульсов, что характерно для людей пожилого возраста.Существует предсказуемая связь между возрастом и показателем по шкале«Контроль импульсов»: представители младших возрастных групп более склонныоценивать себя как иррациональных индивидов.
Данная связь была выявлена приапробации методики и объяснялась социальными стандартами (ценностьспонтанности) [121]. В нашем исследовании достоверно более низкий показатель«контроля импульсов» выявлен при сравнении личностных характеристик каквозрастных групп, так и «респондеров» и «нонреспондеров» на СМТ-И и налечение в целом. Достоверно более низкий уровень «контроля импульсов» у«респондеров» может объясняться тем, что средний возраст «респондеров» наСМТ-И более низкий, чем у «нонреспондеров». В связи с тем, что «респондеры»на СМТ-И составляют большую часть «респондеров» на лечение в целом, можнопредполагать, что более низкий показатель «контроля импульсов» в этой группетакже обусловлен возрастными различиями.Показатель «эмпатии» включен в шкалу «дружелюбие» и отражаетсятакими личностными характеристиками как «потребность быть рядом с другимилюдьми, кому-либо помогать, отзывчивость, понимание чувств других людей,чувство личной ответственности за их благополучие, терпимость к недостаткамдругих людей, умение сопереживать и радоваться успехам других людей».
Люди95с высоким уровнем эмпатии поддерживают коллективные мероприятия ичувствуют ответственность за общее дело, добросовестно и ответственновыполняют взятые на себя поручения [142]. Эмпатия является значимыммеханизмом для развития психологической устойчивости и субъективногоблагополучия личности [143].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
