Диссертация (1140054), страница 15
Текст из файла (страница 15)
Обсуждение результатовПолученные нами данные отражают преобладание количественного икачественногоэффектаподтверждаетсяСМТ-Ирезультатамиинадэффективностьюзарубежныхснотворного,исследований.Вчтообзоресравнительных исследований эффективности КПТ-И, основанных на данныхдневников сна и ПСГ, приводятся следующие данные: на фоне КПТ-И ответа налечение достигают 64% испытуемых, на фоне фармакотерапии – 47% [108].Кроме того, результаты исследований демонстрируют и более длительноесохранение полученного эффекта после КПТ-И по сравнению с приемомснотворного. Стабильность эффекта в течение 2 лет после окончания курса КПТИ отмечается в большинстве исследований, имевших длительный периоднаблюдения за пациентами.
[126] Для оценки эффективности сокращенныхметодик лечения еще не было исследований с периодом динамическогонаблюдения, превышавшим 6 месяцев, что снижает их популярность в глазахученых и врачей.Использование 2-х недельного периода динамического наблюдения в нашемисследовании также не дает исчерпывающих данных о стабильности эффекта, илишь подтверждает нестойкость эффекта терапии снотворным. Возможно, чтопри увеличении периода наблюдения, нам удалось бы проследить болееотчетливые различия между количеством «респондеров» на изучаемые методытерапии, а также увеличение испытуемых, достигших ремиссии. Этот феноменотмечается в других исследованиях ХИ и заключается в том, что приобретениенавыков применения методик КПТ-И и соблюдения гигиены сна в течениелечения обуславливает лишь первоначальный эффект, и оценка сна в концетерапии не отражает весь потенциал КПТ-И.
Так, в исследовании С. Morin исоавт. (2009) спустя 6 месяцев после окончания курса КПТ-И количество«респондеров» и достигших ремиссии возросло на 5% и 9% соответственно [20].Регулярное применение полученных навыков в течение последующих месяцевпозволяет добиться значительного и стойкого эффекта [43].86При сравнении с данными литературы, использованные нами методылечения оказались менее эффективными как в количественном, так и вкачественном отношении. В зарубежных исследованиях пациенты, проходившиеКПТ-И, демонстрировали снижение среднего показателя ИТИ на 43-48% (от -7,4до -8,3 балла) [127, 20], среднего показателя ПИКС на 30% (-3,8 баллов) [128].Кроме того, есть данные о динамике ПИКС на фоне сокращенной программыКПТ-И: в группе, получавшей лечение, снижение индекса составило 34-37% (от 3,4 до -3,6 баллов) [129, 86]В нашем исследовании относительное изменение показателя ИТИ оказалосьпочти в 2 раза меньше, чем в зарубежных аналогах, а показателя ПИКС – в 1,5-2раза меньше.Суммарное снижение ИТИ после применения двух методов лечения непревышает50%,чтосоответствуетданныманалогичногозарубежногоисследования, проведенного С.Morin и соавт.
(2009) [20].В отношении качественного изменения показателя ИТИ, а именно,достижения критерия ответа на лечение, или ремиссии, испытуемые в нашемисследовании также продемонстрировали худший ответ, чем в зарубежныхработах. Мы использовали снижение показатели ИТИ на 7 и более баллов вкачестве первичного критерия ответа на лечение и снижение показателя до 7баллов и менее в качестве критерия ремиссии, однако этим критериямудовлетворяло сравнительно небольшое число испытуемых: на фоне СМТ-И31,2% [n=13] и 9,7% [n=4] соответственно, и на фоне зопиклона 14,6% [n=6] и12% [n=5] соответственно. В исследовании сокращенной КПТ-И, проведенномD.Buysse и соавт. (2011), ответ на терапию и ремиссия были достигнуты у 41%[n=16] и 26% [n=10] испытуемых соответственно, в исследовании A.
Germain исоавт. 71% (n=12) и 53% (n=9). В исследовании эффективности КПТ-И, в которомв качестве критерияэффективностии использовался«респондеров» составило 59,5% и 39,2% соответственно [20].ИТИ,количество87Несмотря на выраженные и достоверные изменения значений опросников внашем исследовании, использованиекритерия эффективности привело кзанижению эффекта, так как, согласно этому критерию, на лечение отреагироваломенее половины испытуемых. Тем не менее, использование этого критерияобусловлено необходимостью выделения группы испытуемых с наиболеезначимым клиническим эффектом от лечения для дальнейшего анализа иххарактеристик.Возможно,чтоустановлениеменеестрогогокритерияэффективности позволило бы выделить больше «респондеров» и выявитьпредикторы ответа на лечение.
В этом плане можно принять во вниманиеисследование M.Yang и соавт. (2009), где было выявлено что снижение ИТИ на 6баллов достоверно коррелировало с улучшением самочувствия (по опроснику SF36), снижением утомляемости (по опроснику Fatigue Severity Scale) иповышением продуктивности на работе (по опроснику Work LimitationsQuestionnaire) [130].Полученныенамирезультаты,по-видимому,отражаютвысокуюрезистентность к лечению, наблюдаемую у пациентов с ХИ [131]. Относительноневысокую эффективность нелекарственных методов терапии в нашей работеможно объяснить, тем, что курс лечения был очень коротким, а сама методика небыластандартизована,ивнейотсутствовалкогнитивныйкомпонент(сократический диалог, работа с автоматическими мыслями и глубиннымиубеждениями в отношении сна).
Также J.D. Edinger и соавт. (2007),продемонстрировали, что 2 сессии КПТ-И (так же как и 8 сессий) оказалисьнаименее эффективными вариантами продолжительности лечения [132]. В то жевремя успешные зарубежные исследования эффективности сокращенной КПТ-И,продолжающейся 2-3 сессии, а также преимущество нашей программы передлекарственным лечением ставят эти выводы под сомнение [86, 129].Связь между нарушениями сна и расстройствами тревожно-депрессивногоспектра обуславливает влияние КПТ-И на динамику каждого из расстройств.Это связано с тем, что изменение дисфункциональных убеждений в отношении88сна и внутренней картины болезни влияет и на сопряженные с заболеваниемаффективные состояния.
Результаты анкетирования после СМТ-И в нашемисследовании подтверждают это положение в отношении депрессивныхпроявлений, в то время как показатели тревожности практически не изменялисьна фоне лечения. При этом проведение фармакотерапии не сопровождалосьзначимым изменением показателей тревоги и депрессии.В зарубежных исследованиях влияния КПТ-И на эмоциональную сферуимеются противоречивые данные о её влиянии на депрессивные проявления,однако большинство исследователей отмечают клинически значимое улучшениедепрессивных проявлений на фоне терапии [133]. Так, A.G. Harvey и соавт. (2007)выявили снижение показателей по шкале депрессии Бека (-75%) и по шкалетревоги Бека (-44%) [111]. В исследовании, сравнивавшем КПТ-И и КПТдепрессии на выборке пациентов с двумя расстройствами, было показано, чтоприменениеобоихметодовсопровождалосьуменьшениемвыраженностидепрессии, а доля пациентов достигших ремиссии депрессиина фоне двухметодов терапии достоверно не отличались.
В то же время проведение КПТ-Ипривело дополнительно к снижениювыраженностиинсомнии, а количествоиспытуемых, достигших ремиссии инсомнии после КПТ-И превышало этот жепоказатель для КПТ депрессии [134].Объяснением такого положительного эффекта может служить высокаякоморбидность инсомнии и расстройств тревожно-депрессивного ряда. Кромеэтого, существует гипотеза, что сон является протективным состоянием вотношении действия психогенных стрессовых факторов [135]. Однако эта точказрения не подтверждается результатами лечения ХИ зопиклоном – несмотря наулучшение показателей сна у больных не наблюдалось изменения результатовпсихологических тестов.Проведенные мета-анализы исследований, оценивавших влияние КПТ-И натревожность демонстрируют низкий и умеренно выраженный эффект лечения[136], что соответствует и полученным нами результатам [137].89Влияние СМТ-И на поддерживающие факторы инсомнии связано смеханизмом развития ее эффектов.
Так, психообразовательная часть методикизакономерно обеспечила достоверное снижение по ШДУС. А разъяснение правилгигиены сна и выдача памятки с этими правилами привела улучшению показателягигиены сна.Интерес вызывает повышение уровня дисфункциональных убежденийпациентов на фоне фармакотерапии. Такая динамика может быть объяснена тем, убольных с ХИ уже имеется смещение локуса контроля собственной болезни, иони считают ответственными за собственные жалобы не себя, а внешние факторы:стрессовую обстановку на работе, конфликты с близкими и т.д., - или внутренниефакторы, на которые они могут влиять лишь в ограниченных пределах (стресс,боль).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
