Автореферат (1140053), страница 3
Текст из файла (страница 3)
(C.Iber и соавт., 2007) с добавлениями от 2012 г (R.B. Berryи соавт., 2012).Кроме того, пациентам проводилась лабораторная оценка степениактивации вегетативной нервной системы с использованием реактивов β-АРМАГАТ по методике (Р.И.Стрюк и соавт., 2003).Рандомизацияпроводиласьиспытуемыхкарточнымвметодом.группыпоследовательностиФармакотерапиябылалеченияпредставленаназначением снотворного средства (зопиклон) в дозировке 7,5 мг за 30 минут доукладывания в течение двух недель и лечение с применением структурированнойметодики терапии инсомнии с элементами поведенческой терапии.СМТ-И состояла из 2-х занятий продолжительностью в 1 час 1 раз в неделю.На занятиях с пациентом проводился структурированный опрос об особенностяхего нарушений сна; структурированная образовательная беседа; обсуждениеметодикиограничениявременинахожденияв постели иустановлениеиндивидуального режима; обсуждение методики контроля внешней стимуляции;обсуждение правил гигиены сна, выдача памятки, включающей правила гигиенысна и теоретические аспекты механизмов, поддерживающих и нарушающих сон;обсуждение распространенных стратегий поведения при нарушениях сна,вызванных определенными дисфункциональными убеждениями; обсуждениерелаксационных методик и предоставление авторской обучающей записи «Сеансрелаксациииотдыха«Психотерапевтическаяприбессоннице»педагогика»А.А.ТабидзеМинобрнаукиРФ)(Научныйдляцентрежедневногопрослушивания в наушниках после укладывания в постель и выключения света.После каждого из курсов испытуемые проходили 2-х недельный периоддинамического наблюдения, когда не использовался ни один из методов лечения,что давало возможность оценить стабильность терапевтического эффекта.За главный (первичный) критерий эффективности терапии принималось:снижение показателя ИТИ на 8 баллов и более в сравнении с показателем передначалом лечения.
Критерий ремиссии расценивался как достижение показателяИТИ 7 баллов и менее (при условии, что до начала терапии показатель ИТИ13превышал 7 баллов). Отсутствие ответа на лечение фиксировалось при снижениипоказателя ИТИ менее, чем на 8 баллов в сравнении с показателем перед началомлечения.Повторное заполнение опросников (ИТИ, ПИКС, шкала депрессии Бека,шкала тревоги Спилбергера, ШДУС, ИГС), а также повторное лабораторноеопределение степени симпатической активации осуществлялись до и послекаждого из курсов лечения, а также после 2-х недельного периода наблюдения безлечения. Таким образом, общая продолжительность участия в исследованиисоставляла 8 недель, для каждого из пациентов предполагалось проведение 6визитов, в которые входили полисомнография и скрининговое обследование, дваиндивидуальных занятия с врачом, и 5 заполнений опросников.
Также напротяжении всего исследования пациенты ежедневно заполняли дневники сна,где отмечали время засыпания, время пробуждения, количество ночныхпробуждений и их длительность. Во время последнего визита больнымиоценивалась эффективность методов, включенных в СМТ-И, по пятибалльнойшкале.РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯКлинико-психологическая характеристика обследованной группыОбследовано 42 пациента (14 мужчин, 28 женщин, в возрасте от 29 до 80лет, средний возраст 54 года), их средний возраст составил 50,8±14,7 лет, средняяпродолжительность заболевания 8,7±8,0 лет.
Результаты, полученные припервичном анкетировании, приведены в табл.1.Таблица 1Фоновые психометрические и сомнологические характеристикиОпросник Шкала депрессииБека, баллШкала тревогиСпилбергера, баллЗначение 12,1±6У 6 выраженнаядепрессия, у 6 –депресия умереннойтяжести, у 12субдепресия45,3±8,1/49,0±7,ситуативная/личностнаятревожность: 5 высокий уровеньтревожностиТоронтскаяИТИ, баллалекситимическая шкала, балл49,5±12,918,8±4,6у 5 - клиническиумереннаявыраженнаявыраженалекситимияностьинсомнииПИКС,балл14,0±3,1Принорме до5 баллов14Большаячастьсопутствующихзаболеванийбылапредставленарасстройствами тревожно-депрессивного ряда – у 20 (47%) пациентов, в связи счем им назначались антидепрессанты; гипертонической болезнью (n=7),хроническим аутоиммунным тиреоидитом (n=3), мерцательной аритмией (n=1).Оценка эффективности СМТ-И по опросникам качества сна показаладостоверное снижение ИТИ сразу после лечения с 17,7±5,1 до 12,9±5,1 (p=,0001)баллов и достоверное снижение ПИКС с 13,4±3,6 до 10,5±4,5 (p=,002) баллов.
Приэтом низкий уровень ИТИ сохранялся и после 2-х недельного периодадинамического наблюдения и составил 13,1±6,0 (p=0,02) баллов.Относительное изменение среднего показателя по сравнению с исходнымсоставило -27% (-4,8 баллов) для ИТИ и -21% (-2,9 баллов) для ПИКС, то естьстепень выраженности инсомнии на фоне СМТ-И снизилась.В соответствии с критерием эффективности количество «респондеров» наСМТ-И составило 13 человек сразу после терапии 31%. После 2-х недельногонаблюдения количество «респондеров» составляло 19% (n=7). Ремиссии ХИ послекурса СМТ-И достигло 4 человека (9,7%), через 2 недели их количество возрослодо 5 человек (12%).Эффект терапии зопиклоном проявлялся в виде достоверного сниженияИТИ сразу после лечения с 15,9±5,8 до 12,9±6,1 (p=0,002) баллов, однако за времядинамического наблюдения этот индекс вновь увеличился до 15,5±4,6 баллов(p=0,005) (рис.1).*достоверность отличий значений в фоне и в конце лечения, p<0,05.**достоверность отличий значений сразу после лечения и через 2 недели после лечения,p<0,05Рисунок.1.
Эффективность СМТ-И и зопиклона в отношении ИТИ.15На фоне приема зопиклона средняя выраженность инсомнии по ИТИуменьшилась на 19% (-3 балла), по ПИКС – на 5%.Количество «респондеров» на лечение зопиклоном составило 14,6% (n=6),через 2 недели наблюдения количество «респондеров» уменьшилось до 3 (7%).Ремиссии в результате лечения достигло 5 человек (12%), через 2 недели ихколичество уменьшилось до 4 человек (9,7%).Достоверных различий между количеством «респондеров» на оба видалечения, а также количеством пациентов, достигших ремиссии после терапии,нет.
Вместе с тем отмечается тенденция к уменьшению различий междуколичеством «респондеров» на СМТ-И и зопиклон и к увеличению количествапациентов, достигших ремиссии после СМТ-И, в отличие от применениязопиклона.Анализ влияния СМТ-И на показатели эмоционального состояния показалдостоверное снижение значений по шкале депрессии Бека с 11,5±6,8 до 8,4±6,8,p=0,04 баллов; однако снижение показателей по шкалам ситуативной иличностной тревожности Спилбергера было недостоверным (с 45,1±8,8 до43,8±8,6 баллов, p=0,53 и с 48,7±6,9 до 48,3±8,1 баллов, p=0,82 соответственно).На фоне терапии зопиклоном показатели психометрических опросниковдостоверно не изменялись: по шкалам ситуативной и личностной тревогиСпилбергера (с 43,2±8,5 до 44,3±9,1 баллов, p=0,58 и с 48,3±8,1 до 48,3±8,6баллов, p=1,0 соответственно); по шкале депрессии Бека (с 9,3±7,3 до 9,4±8,2баллов, p=0,92)Эффективность СМТ-И в отношении поддерживающих факторов инсомниипроявляласьстатистическизначимымснижениемпоказателейШДУСс105,2±29,0 до 83,8±34,8 (p=0,004) баллов.
Уменьшение среднего показателя пошкале ИГС не достигло статистической значимости (с 26,8±7,4 до 24,0±5,6баллов, p=0,06).На фоне лечения зопиклоном значение ШДУС увеличилось с 93,2±35,0 до96,4±36,4 (p=0,69) баллов, значение ИГС уменьшилось с 25,2±5,9 до 25,0±6,9(p=0,85) баллов, однако различия не были достоверными.
(рис.2)16*достоверность отличий значений в фоне и в конце лечения, p<0,05.Рисунок 2. Динамика показателей психометрических и сомнологическихопросников на фоне терапииОбращает на себя внимание повышенный средний уровень симпатическойактивации у больных ХИ, оцениваемый посредством методики β-АРМ,превышающий норму (20 ед.) в два раза и более (40,1±18,4 ед.). Однако,сравнение результатов β-АРМ до и после применения каждого из видов леченияне выявило достоверных различий фоновых и конечных показателей: На фонеСМТ-И этот показатель увеличился с 41,0±18,6 до 43,2±18,6 ед. (p=0,67); на фонеприема зопиклона – с 40,8±19,4 до 42,8±16,8 ед.
(р=0,65). Относительный уровеньизменения показателя бета-адренореактивности на фоне лечения колеблется впределах от -50% до +50% и не имеет четко выраженной динамики.Для анализа дневников сна было отобрано только 26 должным образомзаполненных отчетов. Количественная оценка не выявила статистическизначимых различий между показателями сна согласно данным этих дневников долечения и после. Вместе с тем, у ряда испытуемых эффективность сна на фонелечения возросла на 10%. На фоне СМТ-И этот результат был зафиксирован у 8(19%) испытуемых, на фоне применения зопиклона – у2 испытуемых (5%)(различия недостоверны).Сравнительный анализ фоновых характеристик «респондеров» и«нонресподеров»Анализ возрастных характеристик и результатов фонового анкетированияне выявил значимой разницы между «респондерами» и «нонреспондерами» на17лечение зопиклоном.
«Респондеры» на СМТ-И отличались от «нонреспондеров»более молодым возрастом: 42,4±15,7 и 54,7±12,7 лет, соответственно, при р=0,01.Кроме того, «респондеры» на СМТ-И имели более высокий фоновый показательИТИ: 21,5±2,4 против 17,5±4,9 баллов, р=0,008 (табл.2).Таблица 2Сравнение психометрических, возрастных и анамнестических показателей«респондеров» и «нонреспондеров».СМТ-ИПоказательЗопиклонРеспондеНонреспонрыдерырыдерыn1328536Возраст, г42,4±15,754,7±12,70,0158,2±15,349,75±14,6Продолжительностьинсомнии, гШкала депрессии Бека,баллСитуативнаятревожность по шкалеСпилбергера, баллЛичностнаятревожность по шкалеСпилбергера, баллШкала Алекситимии,баллШДУС, балл9,2±8,08,5±8,20,7915,7±10,7 7,7±7,20,0912,1±5,912,1±6,40,9810,1±3,212,4±6,40,6745,3±9,145,3±7,80,9941,6±8,445,9±8,00,2650,3±7,348,4±7,70,4646,2±9,449,4±7,30,3645,5±10,351,4±13,70,1944,0±8,250,4±13,30,34111,25±19,4 103,3±30,00,41103,8±22,9 106,1±28,00,61Индекс гигиены сна,баллПИКС, балл29,5±6,827,1±5,80,2425,0±4,628,3±6,30,3214,1±3,313,9±3,10,8712,4±3,214,2±3,10,22ИТИ, балл21,5±2,417,5±4,90,008 17,2±5,419,0±4,50,49ПятифакторныйличностныйопросникрРеспонде Нонреспониспользовалсядляр0,17выявленияличностных черт, определяющих эффективность терапии.
У «респондеров» наСМТ-И оказались достоверно более низкими показатели эмпатии, контроляэмоций и контроля импульсов по сравнению с «нонреспондерами»: 43,5±3,8против 47,7±5,0 баллов (р=0,01); 29,5±5,4 против 36,0±8,6 баллов (р=0,02) и33,1±6,2 против 40,0±7,3 (р=0,005) баллов соответственно.
Выявлена тенденция к18уменьшению показателя по шкале динамизма у «респондеров» на СМТ-И36,0±5,1 по сравнению с «нонреспондерами» 40,1±7,6 баллов, однако этиразличия не достигли уровня достоверности (см.рис. 3). Достоверных различийличностных характеристик «респондеров» и «нонреспондеров» на лечениезопиклоном выявлено не было (рис. 3).*достоверность отличий значений в фоне и в конце лечения, p<0,05.Рисунок 3. Личностные характеристики «респондеров» и «нонреспондеров» наСМТ-И согласно 5-факторному опроснику личности.Вопреки предположениям, сделанным на основе обзора литературы,«респондеры» и «нонреспондеры» на оба метода лечения не отличались друг отдруга по продолжительности и другим параметрам сна, выявленным при ПСГ, заисключением более высокой представленности 1 стадии фазы медленного сна вгруппе «респондеров» на СМТ-И в отличие от «нонреспондеров»: 5,5±4,8%против 3,1±1,8%, р=0,02.Обнаружение различий в возрасте «респондеров» и «нонреспондеров» наСМТ-Иобусловилонеобходимостьпроанализироватьхарактеристикииспытуемых в зависимости от возраста.
Для этого они были разделены на 2группы: в первую вошли лица молодого и зрелого возраста (18-59 лет), во вторуюгруппа люди пожилого возраста (старше 60 лет).Результатысравненияполисомнографических,возрастных,фоновыхпсихометрических и сомнологических характеристик показали, что в группеиспытуемых молодого и среднего возраста сильнее, чем у пожилых, выражены19депрессивные и тревожные проявления: депрессия по шкале Бека 13,4±5,4 против8,7±6,9 баллов, p=0,02; ситуативная тревожность по шкале Спилбергера 47,1±8,3против 40,4±5,0 баллов, p=0,02; личностная тревожность по шкале Спилбергера50,8±6,6 против 43,6±7,7 баллов, p=0,007.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
