Диссертация (1140042), страница 22
Текст из файла (страница 22)
В связи с этим, тактика лечения носилакомплексный характер, и осуществлялось с помощью современных препаратов,доказавшихсвоюбеременности.эффективностьСледуетотметить,вбыстромчтоивыборуспешномдостижениигормональнойтерапииосуществлялся строго индивидуально с учетом ультразвуковых и гормональныхпоказателей, формы (НЛФ, ановуляция) и типа НРФ (гиперэстрогенный,гипопрогестероновый, гипоэстрогенный), сопутствующих гинекологической исоматической патологии, а также возможных факторов риска развитияосложнений и побочных эффектов. При сравнительном анализе отдаленныхрезультатов на фоне проведения патогенетически обоснованной терапии втечение 6 месяцев, было выявлено, что как в группе больных СРВ, так и в группеПРВ значительно снизилась частота нарушений менструальной функции.
Так,среди больных в группе СРВ на фоне терапии, показало достоверное снижениеопсоменореи с 44,4% до 8,9%, с сохранением только единичных эпизодовзадержки менструации максимально до 5-7 дней, симптомы дисменореисократились до 11,1% (до лечения 62,2%). Продолжительность менструального127цикла сократилась и составила 29,35+1,46 дней (до лечения 35,81+1,73 дня).Подводя итог, на данном этапе эффективность терапии по группам составила –85% и 88,9%, соответственно. Проведенное исследование в группе ПРВ частотанарушений достоверно снизилась с 97,9% до 14,9%, при этом основныепроявления в виде меноррагии и сочетания мено- и метроррагии после леченияотсутствовали у всех обследованных пациенток (до лечения составляли 27,7% и14,9%, соответственно), а процент метроррагий уменьшился до 10,6% (до лечения31,9%).
Так же несколько увеличилась и продолжительность менструальногоцикла – 27,61+1,13 дней (до лечения – 26,57+0,45 дней), причем если до леченияна его укорочение указывали 34% женщин, то после лечения частота дисфункцийсократиласьпрактическивтриразаисоставила-12,8%.С целью определения состояния репродуктивных органов (матка, яичники) нафонепроводимойдифференцированнойтерапии,намивыполнялосьультразвуковое исследование. При контрольном УЗИ через 6 месяцев терапии,была определена нормализация эхографических показателей более чем уполовины обследованных пациенток из группы ПРВ, и практически у всехпациенток из группы СРВ.
В группе СРВ с бесплодием, статистически значимыхотличий в cредних показателях М-эхо, размере фолликулов и объеме яичников, посравнению с группой контроля выявлено не было, как до, так и послепроведеннойтерапиисоответственно.УбольныхгруппыПРВбылозафиксировано достоверное уменьшение передне-заднего размера матки до36,78+0,33 мм, р<0,01 (до лечения - 40,24+1,05 мм), при этом отсутствовалипризнаки роста миомы матки и прогрессирования внутриматочного эндометриоза.Толщина эндометрия на 5-7 день менструального цикла в среднем составила6,07+0,14мм, р<0,05 (до лечения – 6,76+0,29 мм), что не отличалось от показателяздоровых женщин репродуктивного периода (5,70+0,17 мм).
Так же хотелось быотметить, что на фоне лечения достоверно увеличился средний объем яичников 4,85+0,27 см³, р<0,05 (до лечения - 4,65+0,47 см³), а наличие преждевременноговыбора доминантного фолликула после терапии наблюдалось лишь у 8,5%128женщин (до лечения – 48,9%). Таким образом, эффективность лечения составила91,5% и 82,9% в группе СРВ и группе в ПРВ, соответственно.По результатам нашего исследования, после проведенного патогенетическиобоснованного лечения, пациентки обеих групп с бесплодием имели достаточнохорошие результаты нормализации гормонального статуса и восстановлениярепродуктивной функции.Характеристика гормонального профиля послелечения проявлялась нормализацией показателей пептидных и стероидныхгормонов, что закономерно, поскольку после соответствующих изменений вцентральномзвенерепродуктивнойсистемы,отмечалосьвосстановлениеполноценных овуляторных менструальных циклов.
Так, у пациенток группы СРВ(25-34 лет) с первичным бесплодием (54,5%) и примерно в половине случаев всочетании с мужским фактором (48,9%), было выделено: преобладаниегиперандрогенных состояний (84,4%) в качестве гинекологической патологии;удлинение менструального цикла до 65 дней (35,81+1,73 дней); увеличениеконцентрации ЛГ(5,54+0,79 МЕд/л) и диссоциации ЛГ/ФСГ (1,64+0,25 вМЕд/мл) во вторую фазу цикла в сопровождении с выраженным повышениемуровней всех адрогенов (Тобщ, Тсв, Ан, ДГТ, ДЭА-С, 17-ОНР). Нарушениярепродуктивной функции практически поровну разделились на НЛФ, выявленнуюу 46,7% пациенток и ановуляцию с незначительным перевесом последней – у53,3%. Среди основных типов нарушения встречались: гипопрогестероновая НЛФ– 44,4%, нормоэстрогенная ановуляция – 24,4% и гипоэстрогенная ановуляция –20%. На фоне проведенной терапии пациенток группы сравнения уменьшилисьпроявления гиперандрогении, отмечена нормализация менструальной функции(явления опсоменореи сохранились в 8,9% случаев, дисменореи – 11,1%);восстановление полноценных овуляторных циклов 84,4%.
По данным УЗИ игормональному исследованию определено: достоверное увеличение М-эхо иразмера желтого тела во вторую фазу цикла; нормализация ЛГ и соотношенияЛГ/ФСГ; достоверное снижение показателей яичниковых и надпочечниковыхандрогенов (рис. 30).1292,2%11,1%гиперЕановуляция20%44,4%17%гипоЕановуляциягипоР-НЛФ39%нормоЕановуляция24,4%полноценнаяановуляциягипоР-НЛФнормоЕановуляция44%гипоЕ-НЛФРис.
30 Состояние репродуктивной системы в группе сравнения СРВ с эндокриннымбесплодием до и после леченияНа фоне дифференцированной гормонотерапии у пациенток ПРВ сбесплодием на 5-7 день менструального цикла наблюдалось статистическидостоверное снижение уровня ФСГ с 7,68+0,64 МЕд/мл до 7,15+0,16 МЕд/мл(р<0,05), и концентрации эстрадиола с 351,6+31,82 пмоль/л до 255,90+8,84пмоль/л (р<0,01), которые практически достигли базального уровня нормальногоменструального цикла, характерного для женщин репродуктивного периода идостоверно не отличались от показателей группы сравнения и контроляТак, для женщин ПРВ (35 - 44 лет), страдающих преимущественновторичнымбесплодиемотносительно(73,1%)благоприятныйсочетанногоакушерскийгенезаанамнез(76,6%)ихарактеренпреобладаниедисгормональных гинекологических заболеваний (61,7%). При обследовании всехженщин ПРВ, мы решили, что целесообразно обращат внимание на возраст, аименно до и после 40 лет, нами были выделены значительные характерныеотличия.
Так, для пациенток после 40 лет характерно: достоверное укорочениедлительности менструального цикла до 23-27 дней (25,56+1,02 дня); значительноеуменьшение объема яичников до 3,46+0,69 см³; умеренное повышение уровняФСГ (8,19+0,73 МЕд/мл) при сниженном ингибине В и АМГ (29,25+9,31 пг/мл и0,62+0,08нг/мл,соответственно);наличиепреждевременноговыборадоминантного фолликула (75%) и повышение концентрации Е2 (370,33 + 68,36пмоль/л) в первую фазу цикла, а также выраженное падение уровней Тсв, ДГТ,13017-ОНР в динамике менструального цикла. Как уже было сказано ранее,женщины от 35 до 39 лет по состоянию репродуктивной системы, занимают какбы промежуточное положение, одновременно имея нарушения, характерные дляпациенток старше 40 и моложе 35 лет, однако не в столь выраженной форме. Так,были выделены следующие достоверно характерные черты: уменьшение объемаяичников до 5,09+0,55 см³; снижение уровня АМГ (1,53+0,21 нг/мл) принеизмененных концентрациях ФСГ и ингибина В; увеличение концентрации Е2(342,22+34,76 пмоль/л) в первую фазу цикла; увеличение ЛГ (5,54+0,79 МЕд/л) идиссоциации ЛГ/ФСГ (1,64+0,25 в МЕд/мл) в лютеиновую фазу цикла всопровождении с умеренным повышением Тобщ и ДЭА-С.
Принимая вовнимание результаты ультразвукового и гормонального исследования, нами былоопределено, что данные нарушения протекали на фоне выраженного дефицитапрогестерона и повышенной продукции эстрадиола, а преобладающими типаминарушения репродуктивной функцииявились гипопрогестероноваядиагностированнаябольшинствауабсолютного61,7%НЛФ,больныхигиперэстрогенная ановуляция, выявленная у 21,3% пациенток. В результатепроведенной адекватной терапии произошла нормализация менструальнойфункции (сохранились лишь эпизоды метроррагии в 10,6% наблюдений,меноррагии и мено-метроррагии отсутствовали) и восстановились овуляторныециклы (85,1%). По данным УЗ и гормонального методов обследования произошласинхронизация менструального цикла и наблюдались изменения репродуктивныхорганов: уменьшение передне-заднего размера матки, толщины эндометрия,увеличение диаметра желтого тела, а так же показателей пептидных (ФСГ) истероидных гормонов (Е2, Р) в динамике цикла, что указывает на восстановлениефункции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы (рис.
31).1312,1%4,3%14,9%6,4%21,3%46,8%4,3%38,3%61,7%гипоР-НЛФгиперЕ-ановуляциягипоЕ-ановуляциягипоР-НЛФгиперЕ-НЛФгипоЕ-НЛФнормоЕ-ановуляцияполноценная овуляциянормоЕ-ановуляцияРис. 31 Состояние репродуктивной системы в группе ПРВ с эндокринным бесплодием до ипосле леченияПри сборе анамнеза обращает на себя внимание многообразное и частобесконтрольное, гормональное исследование и лечение женщин, страдающихбесплодием, с целью проведения ЭКО. Тщательный сбор анамнеза показал, что у22 женщин группы I было проведено 26 попыток ЭКО, из них 100% оказалисьнеудачными.
Также нам удалось определить, что у женщин позднегорепродуктивного периода проведено 42 неудачных попыток (100%), а у женщингруппы сравнения − 12 неудачных попыток. Чаще всего у в группе СРВвстречались нарушения репродуктивной системы такие, какгипоэстрогеноваяановуляция у 20% женщин, нормоэстрогеновая ановуляция у 24,4% женщин,гипопрогестероновая недостаточность лютеиновой фазы у 44,4% женщин .
А упациенток группы ПРВ гиперэстрогеновая ановуляия у 21,3% пациенток,Гипопрогестероновая недостаточность лютеиновой фазы у 61,7% пациенток.После подготовки в течение периода от 6 мес. до 1 года, что включаловосстановление гормонального профиля репродуктивной системы с помощьютщательной оценки полного спектра гормонального профиля на 3-5-й деньменструального цикла и на 21-23-й день менструального цикла, также проводилсяУЗИ-мониторингэндометрияифолликулярногоаппаратаяичников.Вдальнейшем при коррекции гормонального профиля, в зависимости от типа132нарушения репродуктивной системы в вышеуказанный период, происходилополное или частичное восстановление гормонального профиля, частичное илиполное восстановление менструального цикла, и пациентки были направлены напроцедуру ЭКО.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
