Диссертация (1140042), страница 20
Текст из файла (страница 20)
Толщина эндометрия, по данным УЗИ, у женщин синтактной маткой до лечения составила в среднем 4,97±2,37мм, через 6 месяцевпосле лечения 7,21±2,37мм (p<0,001). Имеется достоверное уменьшение объемаяичников от 9,94±1,94см³ до 7,78±1,37см³ (p<0,001). Положительная динамикаУЗ-показателей, по нашему мнению, является свидетельством улучшениястероидогенеза в яичниках.
УЗ-данные подтвердились данными гормональногоисследования: на фоне дифференцированной гормонотерапии у больных вфолликулярную фазу цикла наблюдалось снижение соотношений ЛГ/ФСГ до1,03±0,16, за счет снижения уровня ЛГ до 4,06±0,37мЕд/мл почти до уровнянормативных значений.Нормализация секреции центральных пептидныхгормонов и их соотношений на фоне дифференцированной гормонотерапии,является свидетельством нормализации центральных механизмов регуляциирепродуктивной системы.После лечения в группе женщин СРВ гормональный скрининг выявилследующую динамику в стероидогенезе андрогенов: снижение общего исвободного тестостерона до 2,16±0,12нмоль/л и 0,97±0,08пг/мл, соответственнопо сравнению с показателем до лечения (p<0,001).А также на фонедифференцированной гормонотерапии наблюдается снижение биодоступностиандрогенов за счет увеличения уровня ГСПГ до 73,21±15,66пг/мл (p<0,001), исоответственно снижения свободной фракции тестостерона (p<0,001).
А также,117наблюдается снижение уровня ДГТ и андростендиона почти до нормативныхзначений (246,89±13,23пг/мл и 6,87±0,38нмоль/л, соответственно, p<0,001 во всехслучаях) (рис. 27).4до леченияпосле леченияконтроль3,532,521,510,50ФСГЛГЛГ/ФСГE2Tобщ.Tсв.ДГТАн.Тобщ/Е2 Е2/ТсвДГА-С 17ОНПРис. 27 Характеристика пептидных и стероидных гормонов у больных СГА до и нафоне гормонотерапии (спустя 6 месяцев)ВдиагностикеСГАважнаярольпринадлежитгормональнымисследованиям, при этом оценку гормонального статуса необходимо проводить вдинамике менструального цикла, с учетом показателей метаболизма андрогенов,что позволяет более точно определить гормональные критерии СГА.
По мнениюряда авторов для диагностики ГА наиболее важны тестостерон и ДГТ, посколькубиологическая активность остальных стероидов намного меньше [ДоброхотоваЮ.Э., 2009; Кузнецова И.В., 2007]. В нашем исследовании уровень тестостеронаобщего (Тоб.) в группе ЯГА имел самое высокое значение по сравнению сгруппой СГА 3,93±1,1нмоль/л (р<0,05) и составил 4,16±0,43нмоль/л (р<0,05), чтосвидетельствует о преобладании яичникового компонента.
Для клиническихпроявлений ГА большое значение имеет не только уровень Тоб., но также егосоотношение с эстрадиолом. Следует отметить, что уровень эстрадиола в группеСГА достоверно понижен по сравнению с группой контроля – 258,71±22,43пмоль/л, и составил 151,3±56,08 пмоль/л (р<0,05). Учитывая это, мы обратиливнимание, что уровень соотношения Тоб./Е2 в группе СГА – 21,91±9,97нмоль/лбудет самым большим среди подгрупп с ГА , а именно у пациенток с ЯГА11816,99±2,92нмоль/л и НГА 15,41±3,27нмоль/л, при этом данные значениядостоверно превышают показатель группы контроля – 7,01±0,22нмоль/л (рис. 28).нмоль/л252015СГА10ЯГА5НГА0Тоб.Тоб./Е2Рис.
28 Показатели Тоб. и соотношения Тоб./Е2 в группах СГА на 5-7 деньменструального цикла до леченияОпределениеТсв.являетсяболеечувствительнымметодом,чемопределение Тоб., в диагностике заболеваний, протекающих с синдромом ГА. Внашем исследовании Тоб. достоверно наиболее высокий у женщин cановуляторной формой нарушения РС, очевидно, что уровень Тсв. так же,достоверно выше в группе СГА 6,05±1,21 пг/мл (р<0,01) по сравнению с группойЯГА 3,96±0,72 пг/мл и группой НГА 3,22±1,15пг/мл (р<0,05). Отношение Е2/Тсв.в группе СГА практически одинаковое и статистически значимо снижены посравнению с группой контроля – 33,47±3,48 пг/мл, однако, при этом минимальноезначение выявлено в группе СГА (6,89±2,59пг/мл), видимо вследствие самогонизкого уровня эстрадиола в данной группе на 5-7 день цикла.
Несмотря наразличия между группами ГА, все они имеют достоверное повышение Тоб./Е2 идостоверное понижение Е2/Тсв. по отношению к группе контроля (рис. 29).пг/мл2015СГА10ЯГА50Тсв.Е2/Тсв.119Рис. 29 Показатели Тсв. и соотношения Е2/Тсв. в группах ГА на 5-7 день менструальногоцикла до леченияУровень ДГТ значительно повышен в группе СГА (468,16±48,13пг/мл всравнении с группой контроля 237,23±25,31пг/мл, и отличие между группамидостоверно, а именно ЯГА 313,83±66,77пг/мл и НГА 462,28±35,34пг/мл, чтодоказывает присутствие надпочечникового компонента в обеих группах вбольшей или меньшей степени. Такая же картина определяется при оценкеиндекса ДГТ/Е2, где достоверное повышение выявлено в обеих группах СГА иНГА по отношению к группе контроля 3,37±0,31 пг/мл.
Максимальное значениеДГТ/Е2 определено у пациенток в группе СГА с НЛФ – 10,51±1,02 пг/мл (р<0,01),что закономерно, так как именно у пациенток данной группы в большей степенивыражены проявления андрогензависимой дермопатии и в меньшей нарушенияМФ и РФ. Именно этот факт доказывает преимущественно периферическоедействие ДГТ.Андростендион (Ан) наиболее интенсивно синтезируется в организмеженщины преимущественно текальными клетками яичников в присутствии ЛГ исетчатой зоной коры надпочечников.
Хотя его относят к слабым андрогенам(обладает лишь 50% эффекта тестостерона), он занимает далеко не последнееместо в патогенезе гиперандрогении. Достоверно самый высокий уровеньандростендиона выявлен в группе ЯГА с ановуляцией 17,73±3,92 нмоль/л(р<0,05), что свидетельствует о выраженном нарушении стероидогенеза вяичниках, которые являются основными источниками андростендиона. При этомможно предположить, что частичный блок произошел на уровне 3β-НSD,обеспечивающейсинтезпрогестеронаизпрегненолона,приданнойферментопатии в плазме крови определяется очень высокое содержание ДЭА,андростендиона и особенно тестостерона.
В группе СГА с НЛФ андростендионтакже достоверно повышен 13,18±4,56 нмоль/л (р<0,05) по отношению кпоказателям контрольной группы 4,63±0,64 нмоль/л, что очевидно, так какдефицит 3β-НSD приводит к нарушению синтеза гормонов ниже участкапоражения, как в надпочечниках, так и в гонадах.120При детальном изучении состояния РС на фоне СГА проведеноисследование гормонального статуса на 21-23 день менструального цикла ивыявлено несколько отличительных особенностей. Преобладающим типомнарушения репродуктивной функции у пациенток с ановуляторной формойнарушения РС является нормоэстрогенный, диагностированный у 75,7% женщин,гиперэстрогенный выявлен у 15,2% и гипоэстрогенный тип имели 9,1%пациенток.
У пациенток с НЛФ, гипопрогестероновый тип определен у 72,9%пациенток, гиперэстрогенный у 18,9% и гипоэстрогенный тип имели 8,1%женщины.Оценка уровней основных андрогенов Тоб., Тсв., и ДГТ при динамическоммониторинге, показала отсутствие статистически значимых изменений в обеихгруппах СГА на протяжении менструального цикла, это очевидно, так кактрадиционно принято считать, что уровень андрогенов не меняется в течениевсего менструального цикла и при ГА остается стабильно высоким [Azizz R.
et al.,2007; Геворкян М.А., 2001]. По результатам нашего исследования обнаруженодостоверное повышение уровня Андростендиона у пациенток с НЛФ, где егопоказатель составил 13,18±4,56нмоль/л на 21-23 и 12,84±0,53нмоль/ на 5-7 деньменструального цикла. Это указывает на частичный дефицит фермента 21гидроксилазы в коре надпочечников, в результате этого происходит усилениепроцессов гидроксилирования прегненолона и прогестерона в 17ОН-прегенолон и17ОН-прогестеронсоответственно,завершающихсяобразованиемАндростендиона и ДЭА, являющихся предшественниками тестостерона. Какуказывалось ранее, при оценке полученных результатов, у пациентокс НЛФ,проявленияандрогензависимойдермопатииусиливалисьвначалеменструального цикла и за 2-3 дня до предполагаемой менструации, чтосовпадало с состоянием относительной гипоэстрогении на фоне гиперандрогении.Поэтому оценивая концентрацию Эстрадиола на 21-23 день менструальногоцикла у пациенток с НЛФ уровень Е2 незначительно превышал показатель исоставил 539,91±81,42 пмоль/л, при этом у пациенток с ановуляцией данноезначение оставалось достоверно низким (275,19±26,64пмоль/л), что закономерно,121т.к.
для данных пациенток характерны ановуляторные менструальные циклы.Выраженное повышение уровня эстрадиола у пациенток с НЛФ вызываетразвитие относительного нормо/ гипоандрогенного состояния, что в итогеобъясняетнезначительноеуменьшениепроявленийандрогензависимойдермопатии в этот период, к сожалению, так нельзя сказать о пациентках сановуляцией.Характеристика показателей фертильности пациенток после лечения уженщин с СГА с ановуляцией, в течение 6-9 месяцев терапии проявляласьнаступлением долгожданной беременности у 66,7% пациенток, при этом средняяпродолжительность терапии составила 7,62±0,64 месяца.
А у пациенток с НЛФ нафоне проведенной терапии беременность наступила у 68,4% женщин в течение 46 месяцев, средняя продолжительность приема составила 5,04±0,32 месяца.Резюмируяполученныерезультаты,можноотметить,чтопроведеннаяиндивидуальная гормональная коррекция, с учетом показателей метаболизмаандрогенов, возможных иммунных и тромбофилических механизмов развитиябесплодияиневынашиваниябеременностинафонеГА,оказаласьвысокоэффективной в группе СГА, при этом реализация генеративной функциисоставила 67,6%. При контрольном УЗИ через 3-4 месяца лечения, былаопределена нормализация эхографических показателей более чем у половиныобследованных пациенток группы СГА, с общей эффективностью лечения наданном этапе 84,3%. У пациенток с ановуляцие в группе СГА, характеризоваласьдостоверным уменьшением среднего показателя объема яичников – 9,78±1,34 см³,и показателей увеличения объема яичников >9 см³ до 24,3%.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
