Диссертация (1140042), страница 19
Текст из файла (страница 19)
Длительность менструацииколебалась от 3 до 10 дней, в среднем 5,43+0,18 дней. Далее, в ходе анализаданных, был выявлен крайне важный клинический признак, свидетельствующийобугасаниирепродуктивнойфункции.Какизвестно,свозрастомпродолжительность менструальных циклов имеет тенденцию к укорочению, чтоможет являться предиктором снижения овариального резерва и служитьориентиром для практикующего врача.В группе пациенток с трубно-перитонеальным фактором бесплодия длительность менструального цикласоставила 30,64±1,43, гипоменструальны синдром 12 (48%), гиперменструальныйсиндром – 9 (36%), соответственно, так как в клинической группе женщины от 25111до 45 лет.
Полученные результаты позволили прийти к заключению о том, чтотакой клинический признак, как укорочение или удлинение менструального цикламожет явиться клиническим симптомом сниженной функциональной активностирепродуктивной системы женщины (рис. 24).150,00%48%23,10%100,00%36%23,10%27,30%68,20%50,00%0,00%СРВГипоменструальныйГиперменструальныйсиндромсиндромПРВгруппа сравнения ( трубно-перитонеальный фактор)Рис. 24 Характеристика менструальной функции обследованных больныхОсобый интерес представлял анализ состояния гинекологического здоровьяженщин.
В ходе обследования было выявлено, чтовоспалительные заболеванияорганов малого таза (ВЗОМТ) у 9 (40,9%) и у 11 (42,3%), соответственно(достоверные отличия от показателей контрольной группы не найдены), а в IIIклинической группе (группы сравнения) 17 (68 %), что значительно больше, чем вI и II группах. Причиной воспаления в большинстве случаев являлисьинфекционные агенты специфической этиологии, особенно нужно отметитьхламидиоз – 4 (18,2%), 6 (23,1%) и 9 (36 %).
Однако, следует добавить, чторепродуктивное поведение женщин группы сравнения имело свои особенности:раннее начало половой жизни (18,13+0,42лет), внебрачные связи и повторныебраки,высокаячастотараннихрепродуктивныхпотерь,втомчислеискусственные аборты 96%, а также предпочтительное использование ВМК(16,3%средипациентокпредохранявшихсяранееотбеременности).Репродуктивное здоровье в момент обращения также имело определенныеособенности: помимо спаечного процесса органов малого таза, хроническоговоспаления труб и яичников, хронический клинически эндометрит. Пациентки112даннойгруппыхарактеризовалисьвыраженнымииммунно-эндокринно-метаболическими нарушениями, зачастую ранее не диагностированными, либонеадекватно оцененными, следствием чего явилось обращение к процедуре ЭКО.Проводился контроль на наличие данных инфекций на момент осмотра и ванамнезе, исключались все возможные клиничсекие и лабораторные признакиобострения инфекций.
В ходе подготовки к беременности при наличии показанийбольшинство больных получало антибактериальное и противовоспалительноелечение в амбулаторных условиях.Дальнейший сравнительный анализ гинекологического анамнеза по группампоказал, что среди I группы основной гинекологической патологией являлисьнарушения в виде состояния относительной или абсолютной гиперандрогении у18 (81,8%).
Следует отметить, что среди пациенток группы ПРВ наиболее частовыявлялись гинекологические патологии, преимущественно дисгормональногохарактера: миома матки - у 8 (38%), гиперпластические процессы эндометрия - у 8(30,8%), внутренний генитальный эндометриоз (аденомиоз) – у 7 (26,9%), а такжеобращает на себя внимание высокая частота встречаемости фиброзно-кистозноймастопатии - у 7 (26,9%) больных.При подробном анализе данных, следуетотметить, что частота данных заболеваний имеет тенденцию к росту всоответствии с увеличением возраста, поэтому в II группе они встречаютсягораздо чаще (75%), и достоверно отличаются по сравнению с I группой СРВ(26,7%; р<0,001). Преобладание вышеуказанных гинекологических заболеванийсреди женщин старшей возрастной группы, по нашему мнению, являетсярезультатом длительных предшествующих дисфункциональных нарушений вболее молодом возрасте (рис.
25).113688042,36030,840,9426,9 1240204,50ВЗОМТСРВПРВ4,5Миома маткиЭндометриозГруппа сравнения ( трубно-перитонеальный фактор)Рис.25 Характеристика гинекологической заболеваемости обследованных пациентокПосле тщательного анализа системы гемостаза, был изучен репродуктивныйанамнез обследуемых женщин. Средний возраст начала половой жизни погруппам достоверно не отличался и составил 20,81+0,37 лет в I группе, 20,02+0,49лет во II группе, 19,13+_ 0,42 в группе сравнения и 19,73+0,41 в группе контроля.При подготовке к беременности нами также учитывался репродуктивныйанамнез обследуемых пациенток.
При проведении анализа особенностейрепродуктивной функции, обнаружено, что среднее число беременностей,приходившееся на одну женщину ПРВ, составило 2,36+0,38, что было достоверно(р<0,001) больше чем в группе сравнения СРВ - 0,67+0,13 и приближено кконтрольному значению - 2,48+0,24, но основная масса всех беременностейзакончилась репродуктивными потерями (70,3%). Однако, если среди пациенток40-44лет,большинствослучаеврепродуктивныхпотерьсоставлялиартифициальные аборты (45,9%), а в группе 35-39 лет их доля практическипоровну разделилась на артифициальные аборты (39,4%) и самопроизвольноепрерывание беременности сроком до 12 недель (в т.ч. неразвивающаясябеременность и синдром потери плода-31,8%); то в группе СРВ, основная массавсех беременностей (48,4%) приходилась на самопроизвольное прерывание всроке до 12 недель. Данная особенность репродуктивного анамнеза, являетсядополнительнымподтверждениемналичиявторичныхизмененийрепродуктивной функции женщин старше 40 лет, связанных с возрастнойперестройки организма, в то время как женщины 35-39 лет свойственны черты,114как возрастной перестройки, так и дисфункциональных нарушений, начавшихся,по-видимому, еще в среднем репродуктивном периоде.
Среди пациенток ПРВ, ванамнезе которых отмечается достаточно высокий процент самопроизвольныхпрерываний беременности в сроке до 12 недель, требуется более серьезная итщательная подготовка, в то время как шансы на наступление беременностизначительно снижаются (рис. 26).7574,5604043,816103,531,81РепродуктивныепотериСамопроизвольныеаборты до 12 недI группа (СРВ)Рис. 26II группа( ПРВ)АртифициальныеабортыIII группа( сравнения)Характеристика репродуктивных потерь обследованных пациентокКак было сказано выше, функция репродуктивной системы жесткодетерминирована возрастом, однако в пределах той или иной возрастной группысостояние репродуктивной системы каждой женщины напрямую зависит отособенностей ее генотипа и собственной стероидной активности яичников. Всвязи с этим, исследование функционального состояния репродуктивной системы,является непременным условием, которое необходимо выполнять перед выборомтехилииныхметодовлечениябесплодия,особенноприреализациирепродуктивной функции у женщин позднего репродуктивного возраста.
Напротяжении последних нескольких лет в литературе широко обсуждаютсядиагностические критерии старения репродуктивной системы женщины, однакодо сих пор не существует единого мнения, о том какие параметры являютсянаиболее показательными.В ходе проведения настоящего исследования, мы убедились, что дляадекватной оценки состояния репродуктивной системы у пациенток, страдающихбесплодием, необходимо проведение УЗИ органов малого таза, а также115определение концентрации пептидных и стероидных гормонов в динамикеменструального цикла. В норме для женщин позднего репродуктивного периода врезультате возрастных изменений, характерно снижение сначала прогестерона(состояние гипопрогестреронемии и относительной гиперэстрогении), затемснижается выработка эстрадиола, т.е.
угасание репродуктивной системы проходитсначала этап недостаточности лютеиновой фазы, затем гипоэстрогеннойановуляции, что в конечном результате приводит к развитию аменореи [СаидоваР.А., 1999, 2008 г.]. Так, в ходе исследования, было обнаружено, что большинствообследуемых пациенток ПРВ находились в состоянии относительной илиабсолютной гиперэстрогении на фоне сниженной продукции прогестерона.Вкачествелабораторныхпризнаковгиперандрогенииучитывалосьповышение уровней Тестостерона общ.
Тобщ. (≥2,8нмоль/л), свободногоТестостерона свободного Тсв. (≥3пг/мл), Андростендиона Ан (≥4нмоль/л),Дигидротестостерона - ДГТ (≥280пг/мл). Надпочечниковая форма гиперадрогении(НГА)устанавливаласьприобнаруженииповышенияуровняДЭА-С(≥5мкмоль/л) и/или 17-ОН прогестерона 17ОНП (≥4нмоль/л) при сниженном илинормальном уровне кортизола (K≤360нмоль/л), яичниковая форма (ЯГА) – приотношенииконцентрациилютеинизирующегогормона(ЛГ)куровнюфолликулостимулирующего гормона (ФСГ) более 2.
При одновременном наличиипризнаков НГА и ЯГА диагностировали смешанную форму гиперадрогении(СГА).Всвязистем,чтогиперандрогенияГАчастосопровождаетсяполикистозными изменениями в яичниках, особую актуальность в диагностикеприобретает ультразвуковое исследование. По данным эхографии органов малоготаза на 5-7 день менструального цикла, у пациенток с СГА и ЯГА характернымпризнаком оказалось увеличение объема яичников до 9,07±1,45см3 и 13,29±5,51см3, соответственно, по сравнению с таковыми у женщин контрольной группы(6,51±0,43 см3) и пациентками с НГА (6,24±1,65 см3) во всех случаях p<0,001. У40% пациенток с СГА наблюдалось увеличение объема яичников больше > 9 см3,116за счет их мелкокистозного изменения. У всех женщин с ЯГА также былизарегистрирована мультикистозная трансформация яичников.При подборе вида гормональной терапии больных ГА осуществлялся строгоиндивидуальный подход с предварительной клинико-лабораторной оценкойвозможных факторов риска развития осложнений и побочных эффектов.Положительная динамика УЗ-данных (снижение объема яичников иувеличение толщины эндометрия), гормональных параметров и нормализацияменструальной функции у женщин c ГА на фоне и после гормональной терапииможет явиться одним из клинических критериев эффективности лечения.Нафоне дифференцированной гормонотерапии достоверных изменений в размерахматки не наблюдалось.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
