Диссертация (1140042), страница 17
Текст из файла (страница 17)
27, рис.17).Таблица 27Динамика показателей стероидных гормонов в группе СРВ с эндокринным бесплодием на5-7 день менструального цикла до и после леченияГруппа СРВГруппа СРВГруппаПараметрыДостовер.(до лечения)(после лечения)контроляразличийn = 22n = 22n = 30Е2, пмоль/л224,01+22,95234,68+12,82244,3+9,491-2*П, нмоль/л0,96+0,081,28+0,111,33+0,091-3**Р/Е2 (в нмоль/л)4,67+0,525,37+0,485,45+0,361-2*Т общ, нмоль/л2,96+0,142,16+0,121,55+0,091-3***2-3***1-2*Т св, нмоль/л2,67+0,640,97+0,081,51+0,062-3***1-2**ДГТ, пг/мл370,81+27,87246,89+13,23178,5+6,671-3***2-3***97Тоб/Е2 (в нмоль/л)15,76+2,2710,80+0,856,43+0,42Е2/Тсв (в пг/мл)30,01+12,61104,99+16,3044,92+1,81ДГТ/Е2 (в пг/мл)9,23+1,354,01+0,392,73+0,15Ан, нмоль/л11,54+1,306,87+0,384,43+0,41ДГЭА-С, мкмоль/л17-OHР, нмоль/л5,04+0,414,11+0,443,42+0,173,63+0,392,96+0,312,74+0,231-3***2-3***2-3**1-2*1-3***2-3**1-3***2-3***1-3**-Обозначения: *, ** и *** - достоверные различия между группами по частоте выявленияпризнака с уровнями значимости p<0.05, p<0.01 и p<0.001, соответственно.100% (норма) 200%Е2234,68224,01пмоль/лДГТТ св246370,81пг/млпг/млТ обнмоль/лАннмоль/л0,972,672,162,966,8711,544,115,04ДГЭА-С мкмоль/л17ОН-Р нмоль/лПнмоль/лПосле лечения2,963,63До лечения1,280,96Рис.
17 Динамика показателей стероидных гормонов в группе СРВ с эндокриннымбесплодием на 5-7 день менструального цикла до и после лечения.При оценке уровня стероидных гормонов в группе ПРВ на фонепроводимой терапии на 5-7 день менструального цикла отмечалось значительноеснижение уровня эстрадиола и повышение соотношения Р/Е2, которые до лечениясоставляли351,6+31,82пмоль/ли2,85+0,44нмоль/л,апослетерапии-255,90+8,84пмоль/л и 4,75+0,25нмоль/л (р<0,01) и практически соответствовалипоказателям группыконтроля-244,33+9,49пмоль/л и5,45+0,36нмоль/л,соответственно. Что касается уровней основных андрогенов, продуцируемыхяичниками (Тобщ, Тсв, Ан) и надпочечниками (ДГЭА-С, 17-ОНР, ДГТ), а так жеих соотношений (Тобщ/Е2, ДГТ/Е2) группе пациенток ПРВ, как до лечения, так и98после проводимой терапиистатистически достоверноне отличались ипрактически соответствовали значениям группы контроля (табл.
28, рис.18).Таблица 28Динамика показателей стероидных гормонов в группе ПРВ с эндокринным бесплодием на5-7 день менструального цикла до и после леченияГруппа ПРВГруппа ПРВГруппаДостовер.Параметрыn = 26n = 26контроляразличий(до лечения)(после лечения)n = 301-2**Е2, пмоль/л351,6+31,82255,90+8,84244,33+9,491-3 *П, нмоль/л0,88+0,091,18+0,071,33+0,091-3 **1-2**1-3 **-П/Е2 (в нмоль/л)2,85+0,444,75+0,255,45+0,36Т общ, нмоль/л1,91+0,181,68+0,111,55+0,09Т св, нмоль/л1,14+0,451,15+0,071,51+0,06ДГТ, пг/мл173,3+24,556,91+0,97159,62+10,19178,5+6,67-7,19+0,686,43+0,42-Тоб/Е2 (в нмоль/л)177,9+48,511-3 **2-3***ДГТ/Е2 (в пг/мл)2,53+0,502,45+0,202,73+0,15Ан, нмоль/л5,47+0,474,37+0,284,43+0,41ДЭГА-С, мкмоль/л3,41+0,382,98+0,223,42+0,1717-OHР, нмоль/л2,03+0,282,56+0,212,74+0,23Обозначения: *, ** и *** - достоверные различия между группами по частоте выявленияпризнака с уровнями значимости p<0.05, p<0.01 и p<0.001, соответственно.Е2/Тсв (в пг/мл)Е2Т свпг/мл1,15пг/млТ обнмоль/лАннмоль/л1,141,681,914,375,472,983,4117ОН-Р нмоль/лнмоль/л255,9351,6159173,3ДГЭА-С мкмоль/лП44,92+1,81100% (норма) 200%пмоль/лДГТ113,82+12,89После лечения2,562,03До лечения1,180,8899Рис.
18 Динамика показателей стероидных гормонов в группе ПРВ с эндокриннымбесплодием на 5-7 день менструального цикладо и после лечения.В I клинической группе СРВ на фоне проводимой терапии определено, чтоуровень ЛГ и диссоциация ЛГ/ФСГ достоверно снизились и составили 4,06+0,37МЕд/мл и 0,63+0,05МЕд/мл (р<0,05), что ниже данных до лечения –6,16+0,85МЕд/мл и 1,03+0,16МЕд/мл и практически соответствуют уровнюженщинвобщейпопуляции–3,62+0,11МЕд/мли0,56+0,02МЕд/мл,соответственно. Соотношение ФСГ/ЛГ повысилось до 1,63+0,11МЕд/мл; р<0,05(до лечения – 1,19+0,09МЕд/мл) и также не отличалось от значения контрольнойгруппы (табл. 29 , рис.
19).Таблица 29Динамика показателей пептидных гормонов в группе CРВ с эндокринным бесплодием на5-7 день менструального цикла до и после леченияГруппа СРВГруппа СРВГруппаДостовер.Параметры(до лечения)(после лечения)контроляразличийn = 22n = 22n = 30ФСГ, МЕд/мл6,33+0,296,26+0,276,48+0,136,16+0,851-2*ЛГ, МЕд/мл4,06+0,373,62+0,111-3*1-2*ФСГ/ЛГ (в МЕд/мл)1,19+0,091,63+0,111,79+0,051-3***1-2*ЛГ/ФСГ (в МЕд/мл)1,03+0,160,63+0,050,56+0,021-3*Обозначения: *, ** и *** - достоверные различия между группами по частоте выявленияпризнака с уровнями значимости p<0.05, p<0.01 и p<0.001, соответственно.64МЕд/мл86,336,266,486,164,063,621,1920ФСГЛГДо лечения1,631,791,03ФСГ/ЛГПосле лечения0,630,56ЛГ/ФСГГруппа контроляРис.
19 Динамике изменений пептидных гормонов и соотношений в группе CРВ сэндокринным бесплодием на 5-7 день цикла до и после лечения.100Прианализегормональногопрофиляпериферическойкровивдинамическом режиме на фоне приема терапии, выявлены достоверныеизменения в концентрации пептидных и стероидных гормонов. Оценивгормональный профиль на 5-7 день цикла в II группе ПРВ, мы отметили снижениепоказателей пептидных гормонов: концентрация ФСГ с 7,68+0,64 МЕд/мл до7,15+0,16 МЕд/мл и ЛГ с 5,87+0,74 мЕд/мл до 4,23+0,15 мЕд/мл, но все жепродолжали достоверно отличаться от значений в группе контроля (6,48+0,13МЕд/мл и 3,62+0,11 МЕд/мл, соответственно р<0,05).
Диссоциация ЛГ/ФСГ с0,85+0,11 МЕд/мл снизилась до 0,59+0,02 МЕд/мл, (р<0,05) и практическисоответствовала показателю из группы контроля (0,56+0,02 МЕд/мл) (табл. 30,рис. 20).Таблица 301086МЕд/млДинамика показателей пептидных гормонов в группе ПРВ с эндокринным бесплодием на5-7 день менструального цикла до и после леченияГруппа I СРВГруппа I ПРВГруппаДостовер.Параметрыn = 26n = 26контроляразличий(до лечения)(после лечения)n = 30ФСГ, МЕд/мл7,68+0,647,15+0,166,48+0,132-3*1-3 *ЛГ, МЕд/мл5,87+0,744,23+0,153,62+0,112-3*ФСГ/ЛГ (в МЕд/мл)1,49+0,191,75+0,071,79+0,051-2*ЛГ/ФСГ (в МЕд/мл)0,85+0,110,59+0,020,56+0,021-3 *Обозначения: *, ** и *** - достоверные различия между группами по частоте выявленияпризнака с уровнями значимости p<0.05, p<0.01 и p<0.001, соответственно.7,687,156,485,874,234203,620,85ФСГЛГДо леченияПосле лечения0,590,56ЛГ/ФСГГруппа контроляРис.20 Динамике изменений пептидных гормонов и соотношений в группе ПРВ сэндокринным бесплодием на 5-7 день цикла до и после лечения.101Следует добавить, что пациенткам СРВ с бесплодием для нормализациифункционирования репродуктивной системы и восстановления овуляторногоцикла, потребовалось проведение гормональной коррекции на протяжении 3-6месяцев, в то время как в группе ПРВ коррекция заняла намного больше времени,в среднем 6-12 месяца приема.Следовательно, проведенные нами исследования и сравнительный анализполученныхданныхпациентокрепродуктивноговозраста,страдающихбесплодием,с неудачными попытками ЭКО в анамнезе и планирующимипроведение первого или повторного протокола ЭКО, позволило нам выявитьопределенныеклиническиеилабораторныеособенностинарушениярепродуктивной функции, для более эффективной коррекции эндокриннойсистемы и успешного проведения протоколов ЭКО, а также отметить тот факт,что максимальная эффективность циклов ЭКО наблюдается у женщин с трубноперитонеальным фактором бесплодия без нарушений гормонального гемостаза.102ГЛАВА 4ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВДемографический кризис, нестабильная экономическая ситуация, аборт какнациональныйспособпланированиябеременности,ростзаболеваний,передаваемых половым путем, низкий индекс здоровья не только женщин, но имужчин, - вот далеко не полный перечень проблем, которые присущисовременному обществу.
На этом далеко не безоблачном фоне отмечается ростчисла бездетных супружеских пар. Каждая шестая супружеская пара в Россиисталкивается с проблемой бесплодия, причем с каждым годом число бесплодныхпар растет, и проблема бесплодия приобретает государственное значение. Исходяиз существующей ситуации, лечение бесплодия следует рассматривать как резерврожденияжеланныхдетей,перспективноеувеличениерепродуктивногопотенциала страны.Возможность наступления беременности в ситуациях, когда спонтанноезачатие невозможно, привело к тому, что количество циклов ЭКО с каждымгодом увеличивается.
Так, в России, по последним данным Российскойассоциации репродукции человека, в 2009 г. был проведен 40 961 цикл, что на31,6% больше, чем в 2008 г. Однако, несмотря на интенсивное развитиеэмбриологии и репродуктивной медицины, показатели эффективности программЭКО из года в год остаются стабильными [23]. Так, в 2007 г. частота наступлениябеременности в расчете на цикл составила 34,1%, в 2008 г. - 33,2%, а в 2009 г. 33,0% [9]. Частота имплантации составляет лишь 15-20%.
Примерно у 30%супружеских пар наблюдаются повторные неудачные попытки ЭКО [18].Причинами неудач чаще всего являются плохое качество эмбрионов, которое,главным образом, определяется качеством гамет и нарушениями имплантации[32, 44]. Имплантация, в первую очередь, зависит от морфо-функциональногосостояния эндометрия [8, 49], однако процесс имплантации, инвазии трофобластаи дальнейшее успешное функционирование плаценты зависят также от103эндотелиально-гемостазиологическоговзаимодействия,регуляциякоторогоможет нарушаться при тромбофилиях [5, 14, 39].Одним из основных этапов обследования пациенток, было подробноеизучение системы гемостаза. Исследование проводилось при первичномобследовании и в процессе лечения с целью выявления тромбофилическогосостояния.
По нашим данным в показателях системы гемостаза обследованныхпациенток достоверных отличий от общепопуляционных норм не было, т.к. мы невключали в исследование пациенток с нарушением системы гемостаза. Поданным Макацария А.Д. и коллег (2016г.) генетические тромбофиллическиемутации и полиморфизмы оказались достаточно распространенными у пациентокс неудачами ЭКО. Наиболее часто обнаруживался полиморфизм в гене PAI-I(66,9%) и мутация в гене MTHFR C677T (66,1%). Полиморфизм I/D в генетканевого активатора плазминогена был выявлен у 60,9% женщин. У 47,8% имелместо полиморфизм гена фибриногена 455G/A. Мутация FV Leiden встречаласьреже других и была обнаружена у 5,2 % пациенток. У 23,5% пациенток былаобнаружена гипергомоцистеинемия. Обращало на себя внимание частоесочетание полиморфизма гена PAI-I и полиморфизм I/D в гене тканевогоактиватора плазминогена (48,7%), полиморфизм гена PAI-I и полиморфизм I/D вгене тканевого активатора плазминогена и полиморфизма гена фибриногена 455G/A(32,2%).Данныерезультатыподтверждаютнеобходимостьпрофилактических мероприятий при подготовке к протоколам ЭКО, дляисключения тромбофилических осложнений и предупреждения неблагоприятныхисходов беременности после ЭКО.Вполне очевидно, что повышение эффективности ЭКО напрямую зависитот разрешения ряда вопросов: выявление и устранение негативных факторов,препятствующих наступлению беременности; когда переходить от этапавосстановления естественной фертильности к ВРТ, совершенствование методик ит.д.Несколько обделенным вниманием исследователей в проблеме бесплодногобрака представляется диагностика и лечение различных форм мужского104бесплодия.
Использование таких методов вспомогательной репродукции какинтрацитоплазматическаяинъекциясперматозоидаиегомодификации,позволяют решить проблему отцовства при тяжелых формах мужского бесплодияи отсутствии оплодотворения in vitro неясного генеза [4]. Однако, до настоящеговремени, отсутствует четкий, научно обоснованный алгоритм примененияпрограммы ЭКО-ИКСИ у бесплодных пар, с фертильной спермой, несмотря на то,что методика ИКСИ и её модификации являются резервами повышенияэффективности ЭКО.Таким образом, актуальность выбранной темы обусловлена, прежде всего,тем, что до настоящего времени, несмотря на успехи в развитии фармакологии иусовершенствование МБР добиться более высоких показателей наступлениябеременности не удается.В связи с этим определена цель исследования: изучить эффективностьприменения индивидуальной оценки гормонального профиля репродуктивнойсистемы женщин с эндокринными формами беслодия при подготовке к ЭКО сцелью повышения результативности экстракорпорального оплодотворения.Согласно данным ВОЗ, репродуктивным периодом жизни женщинысчитается возраст от 19 до 49 лет, который в свою очередь условно делится наранний – от 19 до 24 лет, средний – от 25 до 34 лет и старший репродуктивныйпериод – от 35 до 49 лет.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
