Диссертация (1140032), страница 9
Текст из файла (страница 9)
29л. Диагноз: посттрахеостомический стеноз шейного и верхнегрудного отдела трахеи 2-3ст. Визуализируется неравномерное сужение просветатрахеи, протяженностью около 30мм.Статичный метод МСКТ весьма точен и позволяет оценить степень ираспространенность РСТ, но в диагностике ТМ не чувствителен и не специфичен,не позволяет выявить данную патологию у пациентов с РСТ.2.2.2. Динамическая компьютерная томографиядМСКТ проводили на аппарате Toshiba Aquilion 320 в соответствии смодифицированном протоколом Dynamic Lung на фоне форсированного дыхания.55Техническими параметрами: напряжение 100 kv, сила тока 300 mA, полеисследования D-Fol 200 мм, время динамического сканирования 4-7 секунд.Область динамического сканирования составляла 16 см, с захватом бифуркациитрахеи.Перед исследованием всем пациентам проводили инструктаж, тренировкудыхательных движений (форсированный вдох и выдох) и хронометраж техникифорсированного дыхания.
Модификация стандартного протокола заключалась вприменении методик для исследования новой анатомической зоны и разработкеиндивидуальных параметров исследования. Результатом применяемого протоколабыл индивидуальный подход в каждом конкретном случае, снижение уровнялучевой нагрузки с 5-6 мЗв до 3-4 мЗв, математическая обработка полученныхданных, свидетельствующих о наличии ТМ и степени ее распространенности.Динамические исследования проводили при стандартной укладке пациентовдля исследования ОГК, в положении на спине. Протокол включал в себяпредварительное выполнение топограммы в прямой проекции с задержкойдыхания на вдохе для определения границ исследуемой зоны (область трахеи) идальнейшее исследование органов грудной клетки при форсированном дыхании.Если у пациента была установлена трахеостомическая трубка, то передисследованием она удалялась из просвета трахеи.Результаты исследования были изучены в многоплоскостном режиме с цельюструктурного анализа состояния трахеи, т.е.
определения параметров РСТ. Дляиндикации ТМ в 4D формате наиболее информативными являлись срезы ваксиальной проекции - для определения площади поперечного сечения просветатрахеи на фоне форсированного вдоха и выдоха. После определения площадипоперечного сечения выполняли подсчет изменения процента спадения стеноктрахеи при форсированном дыхании. При помощи инструментов измеренияпрограммного обеспечения рабочей станции в аксиальной проекции былиизмерены площадь просвета трахеи в мм² на форсированном вдохе и выдохе (Рис.10).56А)Б)Рис. 10. Динамическая МСКТ. Аксиальная проекция, средостенный режим.А) Просвет трахеи во время форсированного вдоха Б) Просвет трахеи во времяфорсированного выдоха.Исследование с функциональной пробой во время форсированного дыхания.Просвет трахеи на выдохе имеет «саблевидную» форму.Пациентка К., 65л.
Диагноз: рубцовый стеноз шейно-грудного отдела трахеи2ст. Умеренная степень трахеомаляции (индекс ТМ=66%), локальная форма.2.2.3. Магнитно-резонансная томографияВ качестве альтернативного метода оценки патологических измененийстенки трахеи и диагностики ТМ выполняли МРТ-исследование гортани, трахеи имягких тканей шеи.МРТ обследование было проведено 21 (22,3%) пациенту.
Отбор больныхпроизводили с учетом возможных противопоказаний к МР-исследованию иклинического состояния пациентов, а именно пациентов с РСТ, у которыхвозможносамостоятельноепродолжительностьюнедыханиеменее30безминут.трахеостомическойНавремятрубкиисследованиятрахеостомическую трубку перед сканированием удаляли из просвета трахеи.57Наличие в просвете дыхательных путей эндоскопической трубки во времяисследования неизбежно приводит к недооценке степени и протяженности РСТ.Получение изображений трахеи, гортани и мягких тканей шеи с помощьюМРТ проводили на томографах фирмы SIEMENS с напряженностью магнитногополя 3 Тл и 1,5 Тл.
Исследования проводились в трех плоскостях (аксиальной,сагиттальной, фронтальной) с помощью серии программ. Использовалисьследующие импульсные последовательности: Т2-ВИ, Т2-ВИ Fs, T2- trufi, T1- ВИ,Т1- ВИ Fs с толщиной срезов 2-3мм. Корональные и сагиттальные сканыпроводились параллельно стенке трахеи, аксиальные – перпендикулярно, как науровне РСТ, так и в интактной части трахеи (Рис. 11).А)Б)В)Рис. 11. МРТ мягких тканей шеи, гортани, трахеи. Т2-ВИ.А) Аксиальная проекция Б) Коронарная проекция В) Сагиттальной проекция.Б-ной П., 51г.
Диагноз: посттрахеостомический стеноз на границе шейного иверхне-грудного отделов трахеи 2 ст. На расстоянии 28 мм от уровня голосовыхскладок определяется равномерное сужение просвета трахеи до 8 мм вофронтальной проекции (билатеральный размер).
Протяженность стенозированногоучастка 18 мм. Толщина хрящевой стенки трахеи на уровне рубцовой деформациисоставляет 3-5 мм.Для оценки патологического изменения стенки трахеи исследованияпроводили с внутривенным введением неионного парамагнитного контрастного58вещества («Омнискан» Гадодиамид) из расчета 0,1ммоль/кг массы тела пациента(0,2мл/кг). Оценивали накопление контрастного вещества на уровне РСТ, а такжев неизмененной части трахеи. Было отмечено, что интактная стенка трахеиравномерно накапливает препарат в первые фазы контрастирования с удержаниемконтраста на всем дальнейшем протяжении исследования; на уровне РСТ через5минут после введения контрастного вещества отмечалось неравномерноенакопление контрастного вещества мягкотканными структурами стенки трахеи, засчет участков гипоинтенсивного МР- сигнала (Рис. 12).Рис.
12. МРТ с контрастным усилением. Т1- ВИ. Аксиальная проекция.Пациент Г. 25лет. Постинтубационный стеноз шейного отдела трахеи 2-3ст.Отмечается неравномерное накопление контрастного вещества мягкотканнымиструктурами стенки трахеи, с участками гипоинтенсивного МР- сигнала.По нашим данным МРТ в силу большего мягкотканного разрешения всравнениисМСКТпозволяетзначительнолучшевизуализироватьинтармуральный компонент стенки трахеи и дает возможность статиситческиболее достоверно измерить ее толщину. Учитывая малые размеры толщины стенкитрахеи даже небольшие статистические отклонения могут быть проявлением59различных патологических изменений. МР-картина стенки трахеи у пациентов сРСТ характеризовалась неоднородным МР-сигналом от ткани трахеи за счетучастков гипо- и слабо гипоинтенсивного сигнала на уровне стеноза, что являлосьпризнаком рубцовых изменений стенки трахеи.
Определяли локализацию, степеньи протяженность РСТ. Производили оценку толщины стенки трахеи на трехуровнях – уровень стенотического участка, а также выше и ниже уровня стеноза нарасстоянии, равном высоте тела позвонка. По данным исследований толщинахрящевой стенки по передней полуокружности трахеи на уровне РСТ варьировалаот 1,5 до 7 мм, мембранозная часть была не изменена (Рис.
13).Рис. 13. МРТ Т2-ВИ. Сагиттальная проекция. Пациент Н. 44г. Диагноз:Посттрахеостомический рубцовый стеноз шейного отдела трахеи 3ст. В шейномотделе трахеи на уровне рубцовых изменений, отмечается неравномерноеутолщение стенки трахеи, за счет разрастаний грануляционной ткани.При оценке структуры стенки трахеи при изменении МР- сигнала былиполучены следующие данные: отек и воспалительный процесс слизистого слоя;фиброзные изменения; разрастания грануляционной ткани; локальный надрывстенки трахеи, нарушение целостности (дефрагментация) хрящевых полуколец60трахеи (Таблица 7).
Отек слизистого и подслизистого слоя определялся какповышенный МР - сигнал от ткани стенки трахеи на Т2-ВИ, от внутреннейповерхности трахеи. На МР-изображениях рубцовая ткань характеризоваласьгипоинтенсивным сигналом на Т1ВИ, Т2ВИ в результате значительных фиброзныхизменений, при введении контрастного вещества контрастирование фиброзноизмененной тканью стенки трахеи отмечается позже, по сравнению с нормальнойстенкой трахеи (в отсроченную фазу). Грануляционная ткань определялась в видеоднородного слабо гиперинтенсивного сигнала на Т2-ВИ от неравно утолщенноговнутреннего контура трахеи, однако дифференцировать ее возможно лишь приконтрастномусилении:накоплениеконтрастагрануляциямиидентичнослизистому слою трахеи. Локальный надрыв стенки трахеи выявлялся при резкомистончении стенки (до 1мм) трахеи на ограниченном ее участке.
Нарушениецелостности хрящевых полуколец трахеи диагностировали при отсутствиивизуализации части хрящевой ткани по ходу хрящевого полукольца.Таблица 7. МР- признаки патологических изменений ткани стенки трахеи.МР- признакНозологическаяформаПовышение МР- сигнала от внутренней поверхности ткани стенки Отектрахеи на Т2-ВИслизистогоиподслизистого слояГипоинтенсивный МР-сигнал на Т1ВИ, Т2ВИ; контрастирование Рубцовая тканьфиброзно-измененной ткани только в отсроченную фазуОднородный слабо гиперинтенсивный МР-сигнал на Т2-ВИ от Грануляционная тканьнеравноутолщенноговнутреннегоконтуратрахеи;контрастирование – в первые фазы контрастирования (аналогичнонормальной стенки трахеи)Резкое истончение стенки трахеи (до 1мм) на ограниченном ее Локальныйучасткенадрывстенки трахеиОтсутствие визуализации части хрящевой ткани по ходу Нарушениехрящевого полукольцацелостности хрящевыхполуколец трахеи61Таким образом, исследование трахеи с помощью МРТ позволяет получитьнеобходимую информацию в полном объеме о патологических измененияхинтрамурального компонента стенки трахеи, а также выявить косвенные признакиТМ при выявленном изменении толщины хрящевой стенки трахеи.
Отсутствиелучевойнагрузкиуданногометодадиагностикипозволяетпроводитьисследование неограниченное количество раз. Данное преимущество особенноактуально в диагностике пациентов детского возраста и беременных женщин.2.2.4. Динамическая магнитно-резонансная томографияДинамические МРТ исследования были проведены 21 пациентам из второйгруппы. Отбор больных производили исходя из клинического состоянияпациентов, что определялось возможностью самостоятельного дыхания безтрахеостомической трубки продолжительностью не менее 30 минут, а такжеотсутствием противопоказаний к МР-исследованию.Если у пациента была установлена трахеостомическая трубка, то передисследованием она удалялась из просвета трахеи.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
