Диссертация (1140032), страница 8
Текст из файла (страница 8)
У части пациентов (6 больных (7,4%)) сужение рубцового стенозатрахеи носило промежуточную степень (на границе двух степеней).4614%17%1-я степень2-я степень36%33%3-я степень4-я степеньРис. 5. Распределение пациентов в зависимости от степени РСТ.Все пациенты из 1 группы (100%), были обследованы с помощьюфибробронхоскопии либо трахеобронхоскопии, функции внешнего дыхания истатичных лучевых методов исследования (рентгенография и/или МСКТ с 3Dреконструкцией изображения и построением виртуальной бронхоскопии).Комплекс обследования 2 группы пациентов состоял из эндоскопическогоисследования (фибробронхоскопия либо трахеобронхоскопия), функции внешнегодыхания, рентгенографии и, в соответствии с показаниями и противопоказаниями,динамических методик лучевых методов исследования (компьютерная томографияс 3D реконструкцией изображения и построением виртуальной бронхоскопии,с/без динамической методикой или/и МРТ с/без динамической методики.Динамическую компьютерную томографию включили в обследование у пациентовс возможностью удаления трахеостомической трубки с временным интервалом неменее 5минут.
Динамическую МРТ также выполняли у пациентов либо безтрахеостомы, либо у пациентов с возможностью удаления трахеостомическойтрубки продолжительностью 20-30 минут. Всего было проведено 41 дМСКТ и 21дМРТ исследований, включая исследования с в/в контрастированием.47Основными жалобами пациентов с РСТ при поступлении в отделение былина наличие трахеостомы, кашель и одышку разной степени выраженности.Основные жалобы пациентов первой и второй группы были схожи (Рис. 6, 7).Рис. 6. Распределение обследуемых пациентов первой группы по жалобам.Рис.
7. Распределение обследуемых пациентов второй группы по жалобам.48Из 81 пациента с диагнозом рубцовый стеноз трахеи у 66 пациентов (81,5%)было произведено оперативное вмешательство, включая эндоскопическиеварианты восстановления просвета трахеи (Таблица 3).Таблица 3. Распределение пациентов с РСТ в зависимости от видапроводимого лечения.Число больныхВид операцииВсего1 группа2 группаn (%)n (%)6 (17,1%)14 (30,4%)20 (24,7%)ЭРПО12 (34,3%)16 (34,8%)28 (34,6%)Эндоскопическая10 (28,6%)4 (8,7%)14 (17,3)Эндопротезирование2 (5,7%)2 (4,4%)4 (4,9%)Без операционного5 (14,3%)10 (21,7%)15 (18,5%)35 (100%)46 (100%)81 (100%)Циркулярная резекцияn (%)трахеиреканализация просветатрахеилеченияИтогоТак, в нашем исследовании, из 66 оперированных пациентов с диагнозом РСТпри выявлении ТМ был скорректирован подход к планируемому оперативномувмешательству в 36,9 % случаях, а именно, изменен объем резекции трахеи и выбраниной хирургический доступ.
Изменения оперативного лечения заключались либо вполном отказе от резекции трахеи в пользу этапного лечения, либо в увеличениидлины удаляемого сегмента трахеи, когда в зону оперативного вмешательствавходили размягченные трахеальные ткани.49Таблица 4. Распределение пациентов с РСТ по группам в зависимости отрезультата проведенного лечения.Исход леченияВыздоровление1 группа n=35Число больных2 группа n=46%Число больных%1131,4%2145,63%2262,9%2452,2%Улучшение состояния(эндопротезирование,этапно-реконструктивныевмешательства,консервативная терапия)Ранние осложнения послеоперативного----вмешательстваРецидив основного12,85%--Летальность----Отказ от лечения12,85%12,17%Итого35100%46100%заболеванияТаким образом, как видно из таблицы 4, в ближайшем и отдаленномпослеоперационном периодах во второй группе исследуемых пациентов, ни водном случае не возникло осложнений, связанных с трахеомаляцией.Для оценки степени тяжести ТМ мы использовали 3 степени в зависимостиот процентного изменения площади поперечного сечения трахеи на выдохе: 51 до75% легкая степень, 76 до 90% - средняя, 91 до 100% - тяжелая.Данные, полученные в ходе операции, эндоскопического и лучевых методовисследования были сопоставлены и проанализированы с подсчётом ихсравнительной чувствительности и специфичности в выявлении ТМ (Таблица 5).Таблица 5.
Распределение пациентов с выявленной ТМ.50Методыдиагностики1-я группа/2-я группа(n)Количествопациентов свыявленнойЛокализацияСтепеньуровень РСТметод35 / 463/9степеньn=2/6, уровень n=1/6,ниже и выше умереннаРСТ n=1/3я степеньn=2/3МСКТнностьТМлегкаяЭндоскопическийПротяже-35 / 46--локальнаяформаn=2/6,распростра-неннаяформаn=1/3-локальнаяформауровень РСТМРТ17(2-я косвенныегруппа)признаки n=5n=3,n=3, уровень-ниже и вышераспростра-неннаяРСТ n=2формаn=236уровень РСТ(дМСКТ) идМСКТ и дМРТ15 (дМРТ)(2-ягруппа)17n=13, уровеньниже и вышеРСТ n=4легкаялокальнаястепеньформаn=14,n=13,умерен-распрос-наятраненнаястепеньформаn=3n=42.2. Методы исследованияВсем пациентам помимо физикального и общеклинического обследования,вне зависимости от клинического состояния, проводили комплекс диагностических51процедур, состоящих из таких методов исследования как эндоскопический метод(фибробронхоскопия либо трахеобронхоскопия), функции внешнего дыхания илучевых методов исследования (МСКТ или МРТ с/без динамических методик ивведением контрастного вещества).2.2.1.
Компьютерная томографияКомпьютерная томография трахеи была проведена нами на 320-рядномкомпьютерном томографе Toshiba Aquilion One с техническими параметрами:толщина среза 0,5 мм, 35 mAs, коллимация 65х0,5мм, время оборота трубки 0,250,5 секунды, напряжение 120kV. Исследования выполняли при стандартнойукладке пациента для исследования органов грудной клетки, в положении на спине.Протокол исследования органов грудной клетки состоял из предварительноговыполнения топограммы в прямой проекции с задержкой дыхания на вдохе дляопределения границ дальнейшего сканирования и дальнейшего выполнения сериитомографических срезов в момент нефорсированного вдоха. У пациентов сустановленной трахеостомической трубкой производили ее удаление передисследованием.
При оставлении трубки во время исследования возможнанедооценка распространенности и степени РСТ, так как она не позволяет спадатьсястенкам трахеи меньше диаметра ее просвета.Анализизображенийпроизводилсясиспользованиемразличныхэлектронных окон, с построением мультипланарных реформаций (Рис.
8),трехмерных реконструкций и применением методики виртуальной бронхоскопии.52А)Б)В)Рис. 8. МСКТ органов грудной клетки. Мультипланарная реконструкция(MPR): А) Аксиальная проекция Б) Сагиттальная проекция В) Коронарнаяпроекция.Б-ной П., 29л. Диагноз: посттрахеостомический стеноз шейного и верхнегрудного отделов трахеи 2-3ст.
На расстоянии 37мм от уровня голосовых складоки 60 мм проксимальнее карины определяется неравномерное (преимущественно засчет боковых стенок) сужение просвета трахеи (14 мм - передне-задний размер,7,5мм- билатеральный размер), протяженностью 30 мм.Определяли локализацию, степень, протяженность РСТ, а также проводилиоценку толщины стенки трахеи и денситометрический анализ измененийпаратрахеальной клетчатки. Данные исследований были обработаны на рабочихстанциях постпроцессорной обработки VITREA, e-Film, OsiriX.Для исследования трахеи на наличие ТМ введение контрастного вещества неприменялось, так как достоверно оценить денситометрический градиентконтрастности в стенке трахеи не представляется возможным в силу его малыхзначений и не может считаться статистически достоверным из-за малой толщиныизучаемой структуры (толщина хрящевой стенки трахеи 3-4 мм, мембранозной 2-3мм).По данным нашего исследования МСКТ - исследование позволяет получатьинформацию о локализации, протяженности и степени сужения просвета трахеи.53Удавалось визуализировать обызвествление стенки трахеи, а также выявитьуплотнение перитрахеального пространства.
Методика позволяла выявлятьсочетанноепоражениегортани,атакжеопределитьсопутствующийтрахеопищеводный свищ.При статичном исследовании МСКТ ОГК на вдохе у пациентов с РСТ быливыявлены следующие заболевания бронхолегочной системы: бронхит, пневмония,ХОБЛ, трахео-пищеводный свищ, эмфизема (Таблица 6).Таблица 6. Распределение пациентов по имеющейся сопутствующейпатологии.Число больныхСопутствующее заболевание 1 группаn = 35Бронхит,хронический2 группа3 группаn = 46n = 13Всего119222Пневмония34-7ХОБЛ48113Трахео-пищеводный свищ53-8Эмфизема341812-32730461бронхитКистознаягипоплазиялегкогоИтого:Главным преимуществом метода являются его неинвазивность, высокаяразрешающая способность оценки РСТ, короткое время исследования (до 10сек),что позволяет проводить исследование у больных со стридором и прикратковременной деканюляции.
Однако, полноценная информация о состояниитрахеи и интрамурального пространства не всегда возможна, особенно привыраженныхфиброзныхизмененияхвпаратрахеальнойзоне.Постпроцессорноговая обработка данных в 3D реконструкции и виртуальнойбронхоскопиипредоставляетвозможностьполучитьболеенаглядную54визуализацию анатомических особенностей и патологических изменений органа(Рис. 9).А)Б)Рис. 9. МСКТ.А) 3D реконструкция трахеобронхиального дерева.Б) Виртуальная бронхоскопия.Б-ной П.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
