Диссертация (1140032), страница 7
Текст из файла (страница 7)
Методы лечения ТМ при РСТ ограничены и не37существует единого стандарта ведения пациентов. Наличие у пациента РСТдолжно насторожить врача в отношении возможной ТМ [115]. При отсутствииполной диагностической информации о состоянии стенки трахеи при РСТхирургическое лечение может быть безуспешным, поскольку присутствуетвозможность оставления участков в трахеи, лишенных хрящевого каркаса. Данныйотрезок трахеи, ввиду отсутствия жесткости, не обеспечивает больномунормального дыхания и спадается при дыхании либо кашле [4, 6, 7]. Клиническиэто проявляется рестенозом.
В послеоперационном периоде при нерадикальнойоперации трахеомаляция может симулировать несостоятельность анастомоза сполным расхождением краев трахеи. Основным методом диагностики в этотмомент является трахеоскопия. Однако, она требует от специалиста серьезногоопыта, т.к. в условиях воспаления, фибринозного трахеита правильно оценитьситуацию бывает крайне трудно.
При ограниченном РСТ основным методомлечения является циркулярная резекция трахеи с восстановлением целостностидыхательного пути анастомозом. Однако, при наличии у пациента ТМ объёмоперативного вмешательства расширяется. В некоторых случаях от резекцииследует отказаться в пользу этапно-реконструктивных операций с формированиемпросвета дыхательного пути на Т-образной трубке. Консервативное лечение ТМследуетрассматриватькакпаллиативноеионозаключаетсявпротивовоспалительной терапии и санации ТБД [1, 35, 37]. При выраженныхдыхательныхнарушенияхможетпотребоватьсятрахеостомияилиэндостентирование [76, 153].
При этом используют эндопротезированиеметаллическими и силиконовыми стентами. Возможна имплантация аутотканей,установка биосовместимых керамических колец и т.д. [19, 41, 75, 87].Разрабатываются гибридные и биоразлагаемые стенты, но оценка их клиническойэффективности еще не проводилась, поэтому они не имеют широкогораспространения [87]. Новым методом лечения ТМ является напечатанные на 3Dпринтере саморассасывающиеся стенты дыхательных путей, данный методлечения проверяется на эффективность [161].
Трахеостомия может оказатьсяэффективной для восстановления безопасного дыхания. Однако, и этот вариант38следует расценивать как паллиативный, поскольку после деканюляции вероятностьсохранения нарушения дыхания из-за трахеомаляции крайне высока.Каждый случай РСТ с ТМ должен быть оценен индивидуально, дляопределения оптимального варианта лечения [9, 51, 104, 113, 143, 160]. Опытхирургической стабилизации дыхательных путей при РСТ, в сочетании с ТМ, всееще крайне ограничен и не существует единого мнения [88, 154], что требуетдальнейших исследований.Таким образом, диагностика рубцового стеноза трахеи должна бытьнаправлена не только на выявление рубцовой трансформации трахеальной стенки(локализация, степень и протяженность), но и на диагностику интрамуральныхизменений стенки трахеи, оценку вероятной сопутствующей ТМ.
Своевременная имаксимально точная диагностика является важным фактором выбора вариантаоперации, а значит, прогноза лечения подобных пациентов, позволяет улучшитькачество их жизни, сократить риск осложнений, рецидива заболевания и срокареабилитации в отдаленном периоде.ТМ в различной степени своего проявления всегда присутствует при РСТ иимеет с последним одну этиопатогенетическую природу.
Вероятность ее наличияобязательно должно учитываться при выборе тактики и объема хирургическоголечения пациентов. Широко используемые на данный момент времени методыдиагностики ТМ являются либо недостаточно чувствительными и специфичными,либо не физиологичными и субъективными, сложными в практическомприменении.Существуетдиагностикиипотребностьстандартизированномвболееподходеинформативныхвметодахобъективнойоценкепатологических изменений стенки трахеи у данной группы пациентов.
Избольшогоспектрадиагностическихспособовследуетвыбратьнаиболееобъективные, результативные и информативные методики и их сочетания.Недооценка или позднее выявление РСТ может привести к повторнымоперациям, осложнениям или к истинному, или ложному рецидиву заболевания. Вдоступной литературе крайне мало сообщений о применении дМСКТ вдиагностике ТМ у пациентов с РСТ.
Практически полностью отсутствует39информацияочувствительностииспецифичностидМРТприданномпатологическом процессе. Это делает актуальным проблему поиска оптимальногоалгоритма лучевой диагностики пациентов с РСТ в сочетании с ТМ и выборанаиболее информативных методов их оценки, с учетом новых разработанныхдинамических методик обследования.Также недостаточно освещены вопросы комплексной лучевой оценки ТМ спомощью МСКТ и МРТ, отсутствуют данные о визуализации интрамуральногоизменения стенки трахеи, не разработаны алгоритмы обследования групппациентов с подозрением на ТМ. Вместе с тем в клинической практике невыделены четкие диагностические критерии прямых и косвенных КТ- и МРТпризнаковТМ,необоснованыосновныепринципыдифференциальнойдиагностики ТМ и экспираторного стеноза на фоне РСТ, что и объясняет появлениеданной научно-исследовательской работы.40Глава 2.
Материалы и методы2.1. Характеристика обследуемых больныхВ основу работы положены данные обследования и лечения 94 больных,находившихся с августа 2013 года по ноябрь 2015 года в отделении торакальнойхирургии УКБ№1 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.В ходе исследования всем пациентам проводили комплекс диагностическихмероприятий, включающий в себя сбор анамнестических данных, оценкуклинической картины, проведение инструментальных методов исследования впериоперационный период.
Пациенты были разделены на 3 группы; первые двегруппы были разделены по клиническому состоянию - в зависимости отвозможности самостоятельного дыхания длительностью не менее 30 минут; третья- контрольная группа, включала в себя пациентов с заболеваниями ОГК, но безпатологии трахеи. В 1 группу вошли 35 пациентов с диагнозом РСТ, сневозможностьюсамостоятельногодыханиядлительностью30минут,безтрахеомстомической трубки.
Во 2 группу вошли 46 пациентов с установленнымдиагнозом РСТ и самостоятельным дыханием без трахеостомической трубки неменее 30минут. Третья группа -13 пациентов с торакальной патологией безпоражения трахеи (контрольная). Такое разделение пациентов необходимо дляпроведения различных диагностических приемов, в зависимости от клиническойситуации.Больным первой группы выполнили обследование, состоящее изэндоскопического метода, исследования функции внешнего дыхания, статичныхлучевых методов диагностики (рентгенография, МСКТ).
Пациентам 2-й группыпомимо вышеперечисленных методов диагностики провели динамическое(функциональное) исследование МСКТ и/или МРТ; с целью выявлениятрахеомаляции, оценки ее степени и распространенности. МРТ исследования былис введением контрастного вещества. Пациентам 3-й группы проводили весь41комплекс исследования, в том числе и динамические исследования (для полученияконтрольныхцифр).Вседанныеисследованийбылиподтвержденыинтраоперационными и морфологическими данными.Распределение пациентов по полу и возрасту представлено в таблице 1.Таблица 1. Распределение пациентов 1-й, 2-й, 3-й группы по полу и возрасту.Возраст в годахГруппыдо 2021-30мжм1-22-3-больныхИтогоВсего231-4041-5051-6061-70св.71жмжмжмжмжмжмж23535125241-1718-10436429-251-2917-1-31-53-----762021171913294Подавляющее большинство обследуемых больных (77 пациентов (82%))были лица молодого и зрелого возраста.
Возраст больных варьировал от 17 до77лет. Средний возраст исследуемых пациентов составил 43,7 ± 3,43 лет (Рис. 1).42Рис. 1. Распределение пациентов по возрасту.Мужчин было 41 (43,6 %), женщин – 53 (56,4 %). Поло - возрастной составгруппы был практически одинаковый, что дает возможность использовать данныедля анализа результатов обследования (Рис. 2).35кол-во пациентов302520151 Группа102 Группа53 Группа0м ж м ж м ж м ж м ж м ж м ж м ждо 20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 св.71Возраст в годахВсегоРис. 2. Распределение пациентов по возрасту и полу в исследуемых группах.43Основным этиологическим фактором возникновения рубцовых стенозовтрахеи являлись ятрогенные повреждения (Рис.
3).16%2%2%ПосттрахеостомическийПостинтубационный80%ПосттравматическийИдиопатическийРис. 3. Распределение обследуемых пациентов 1-й и 2-й группы с диагнозомРСТ по этиологическому признаку.Высокая трахеостомия, длительная ИВЛ через оротрахеальную илитрахеостомическую трубки, лоскутные способы вскрытия трахеи, фенестрациятрахеи, инфицирование и последующее нагноение тканей в области трахеостомы,несоблюдение правил асептики и антисептики, дефекты ухода, все это может статьпричиной возникновения рубцовых сужений дыхательных путей. Главнымтравмирующим агентом является - трахеостомия, при данной манипуляциирассекается вся стенка трахеи, повреждается слизистая оболочка трахеи, мышцы,хрящевые полукольца.Наиболее часто рубцовый стеноз был выявлен в шейном отделе трахеи(39,5%) и в грудном отделе трахеи (36 %) (Таблица 2, Рис.
4).44Таблица 2. Локализация РСТ у пациентов 1-й и 2-й групп.Число больныхЛокализация стенозаВсего1 группаШейный отдел трахеи2 группа212849101222Грудной отдел трахеи212445Бифуркация трахеи0110111450115371124Шейный отдел трахеи игрудной отдел трахеиПоражение главныхбронховГортаньМультифокальноепоражение трахеиИтого45Шейный отдел трахеи1% 1% 4% 1%Шейный и груднойотделы трахеиГрудной отдел трахеи39%36%18%Бифуркация трахеиПоражение главныхбронховГортаньМультифокальноепоражение трахеиРис. 4. Распределение пациентов по локализации РСТ.В нашей клинической работе мы использовали классификацию РСТВ.Д. Паршина (2011г.), согласно которой сужение подразделяли на следующиестепени в зависимости от сохраненного просвета дыхательного пути относительнодиаметра нормальной трахеи у конкретного больного.
Таким образом, рубцовыйстеноз1степени(просвет суженна1\3диаметра дыхательногопути)диагностировали у 15 пациентов, 2 степени (- от 1\3 до 2\3 диаметра) - 29, 3 степени(- 2\3 диаметра) – 31, 4 степени (более чем на 2\3 диаметра) -12 пациентов. Порезультатам нашего исследования чаще всего диагностировали стеноз 3-й и 2-йстепени (Рис. 5).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
