Диссертация (1140032), страница 6
Текст из файла (страница 6)
Публикации о применении виртуальнойтрахеобронхоскопии при рубцовом стенозе трахеи носят эпизодический характери отражают описание крайне ограниченного числа больных. Отсутствуют данныео проведении двухфазной виртуальной бронхоскопии для диагностики ТМ [87].Методика трехмерного построения изображения позволяет создать модельхрящевого остова гортани и трахеи. Данная методика может быть использована дляотображения и пространственного расположения анатомических структур31трахеобронхиального дерева, с целью более наглядной панорамной оценкивизуализации патологических процессов [24, 101, 112, 145]. Однако, даннаяметодика не позволяет диагностировать степень ТМ, ее локализацию присочетании с рубцовым стенозом трахеи.Существует методика оценки показателей воздухонаполнения правого илевоголегкогоприпомощидинамических(функциональных)МСКТисследований.
Волюметрия позволяет количественно оценить степень нарушениявентиляционной функции легких. Разработанный метод является эффективнымспособом диагностики нарушений вентиляционной функции легких при такихзаболеваниях как БА, ХОБЛ, аномалии развития, туберкулез, стеноз бронхов, ТМс распространением на главные бронхи [20, 21].Ведение внутривенного контрастного вещества для рутинной оценки TM нетребуется [126].
Однако, при выраженных рубцовых изменениях стенки трахеишейной или верхне-грудной локализации, передняя стенка трахеи со стенкойкрупных кровеносных сосудов часто составляет трудно дифференцируемыйконгломерат и без введения контрастного вещества сложно различить этиструктуры в отдельности [26].Объективные трудности диагностики ТМ на фоне РСТ с помощьютрадиционных КТ методик инициируют к поиску новых более функциональныхвозможностей данного метода.Магнитно-резонансная томографияМетоддиагностикиимеетпреимуществаввизуализацииоргановсредостения по сравнению с традиционными методами, такими как простаярентгенография, линейная томография и УЗИ.
МРТ позволяет визуализироватьмагистральные сосуды без введения контрастного вещества, определить ихтопографическое отношение с трахеей. Исследование отражает не только32внутрипросветные и интрамуральные изменения трахеи, но и визуализируетсостояние окружающих органов и тканей [12]. Для диагностики патологическогосостояния ТБД используют различные программы последовательностей ВИ: T1ВИ, Т2-ВИ, SPAIR, программы с подавлением жировой ткани (Т2-ВИ Fs и Т1-ВИFs).При дополнительном введении контрастного вещества нормальная слизистаяоболочка, покрывающая гортань, глотку и трахею усиливает свою контрастность,что помогает дифференцировать патологические изменения в более глубоких слояхстенки трахеи [156, 157].Метод магнитно-резонансной томографии позволяет визуализироватьопухоли трахеи, средостения, сосудистые аномалии.
Исследование заключается впроведении стандартных последовательностей Т1-взвешенные изображения (ВИ),Т2-ВИ, Т2-ВИ Fs в трех плоскостях (аксиальной, фронтальной, сагиттальной) [44,45,106].Chung P. et al. предложили использовать МРТ для оценки толщинытрахеальной стенки по всей ее окружности, т.к.при различных диффузныхзаболеваниях изменяется ее толщина. При рецидивирующем полихондрите илигранулематозе Вегенера стенка трахеи, как правило, имеет нормальную толщину,темсамымпомогаядифференцироватьданныезаболеванияотдругихпатологических состояний [90].
Первые упоминания о применения метода МРТвстречаются в работах Erom J. et al., который считал, что при ТМ толщина стенкитрахеи становиться неравномерной и может варьировать в интервале 1-3мм [94].Показания к МРТ для выявления РСТ в клинической практике все ещеостаются крайне ограниченными. В большинстве случаев ее производят припротивопоказаниях или невозможности проведения КТ, в т.ч. при непереносимостивнутривенного контрастного вещества. Также МРТ часто расценивают какдополнительный или уточняющий метод диагностики [66].Учитывая длительность МР- исследований и нарушение дыхательнойфункции у пациентов с РСТ, метод МРТ практически, никогда не рассматривалсякак метод обследования данной категории больных.
Но актуальность вопроса33толкает к тщательной диагностике сочетания РСТ и ТМ и создает необходимостьпоиска новых возможностей метода МРТ и разработки более информативныхметодик.Эндоскопическая диагностикаЭндоскопическое исследование до недавнего времени остается основнымметодом внутрипросветной диагностики патологических процессов органовдыхания. Оно является «золотым стандартом» диагностики заболеваний гортани,трахеи и бронхов.
Эндоскопический метод позволяет определить факт стеноза,локализацию, протяженность, степень сужения. Только при трахеоскопии можноопределить стадию зрелости рубцовых изменений, выявить гиперемию слизистойоболочки и степень воспалительного процесса, а также выявить грануляции иэрозии [11, 16]. Данный метод позволяет получить не только визуальную, но иморфологическую (при биопсии) информацию о характере изменений в ТБД.Диагностика ТМ при помощи эндоскопических методов заключается вопределении сужения просвета трахеи более, чем на ½ диаметра во времявыполненияфорсированногодыханияиликашля[5].Характернаяэндоскопическая картина при ТМ - сужение просвета трахеи на выдохе в виде«рыбьего рта» [58].
Весомым преимуществом данного метода служит, тот факт, чтоприкритическомсужениитрахеидиагностическуюпроцедуруможнотрансформирровать в лечебную [43]. Метод позволяет надежно дифференцироватьТМ от экспираторного стеноза.Эндоскопическая диагностика, а именнотрансиллюминация, практически всегда используется во время операции дляуточнения границ рубцового поражения трахеи и визуальной оценки адекватностимежтрахеального анастомоза [38, 40].
Однако, интраоперационная трахеоскопия неподразумеваетдиагностикуизмененийинтрамуральногокомпонента34стенотического участка, выявление трахеомаляции и оценку кровоснабжениястенки трахеи [40, 43].К недостаткам эндоскопического метода можно отнести его инвазивность инефизиологичность процедуры. Введённый через голосовую щель в просвет трахеифибробронхоскоп не позволяет герметизировать дыхательные пути на уровнеголосовых складок. Отсутствие этого герметизма дает ложную информацию оподвижности трахеальной стенки во время форсированного дыхания, что можетспровоцировать недооценку степени и распространенности патологическогопроцесса. Также в диагностике ТМ бронхоскопия не обеспечивает точныеизмерения размеров дыхательных путей и часто эти данные основаны насубъективной оценке [91].
Кроме того, широкоугольный объектив на кончикебронхоскопа, хотя и дает широкое поле обзора, но, как правило, приводит кискажению изображения, что также усложняет точную оценку изменений размеровпросвета трахеи при дыхании. Процедура ФБС не всегда хорошо переноситьсяпациентами и требует локального седативного эффекта [134]. При седации такженевозможно получить максимальный вдох и резкий полный выдох, из-за болеенизких легочных объемов и, как следствие, изменения размеров дыхательныхпутей во время форсированного дыхания, которые будут не корректны [159].
Привыраженных рубцовых изменениях трахеи невозможно оценить состояние ТБДниже суженного участка [18]. К отрицательным моментам метода также можноотнести невозможность оценки толщины стенки трахеи, состояния хрящевыхполуколец [43].Функция внешнего дыханияИсследование функции внешнего дыхания является основным и широкодоступнымметодомприжизненнойфункциональнойдиагностикивпульмонологии и, отчасти, в торакальной хирургии.
При трахеомаляции меняются35объемные и скоростным показатели воздушного потока, что может бытьзафиксировано на кривой ФВД. Основной патофизиологический механизм при ТМ- спадение тех или иных участков трахеи при форсированном выдохе. При этомвыявляется зазубренность на восходящем и начальном нисходящем отрезкахкривой. Величина зазубрин варьирует от 2 мм до ½ амплитуды кривойфорсированного выдоха, появляется «зуб акулы».
При проведении пробы сбронхолитиками изменения могут нарастать за счет уменьшения физиологическоготонуса бронхов [47]. Также при ТМ отмечается обструкция и ограничениевентиляционной функции. Спирометрические данные обычно показываютуменьшение проходимости ТБД пропорционально тяжести размягчение [5, 142].Для обструкции верхних дыхательных путей характерны снижение ЖЕЛ, индексаТиффно, изменение скоростных показателей и выявление «провала» наспирометрическомграфике.Придлительносуществующемстенозерегистрируются рестриктивные изменения ФВД [30].
Данные функциональныепоказатели характерны для РСТ, ТМ, экспираторного стеноза, обструктивнойэмфиземы, бронхиальной астмы. Это создает условия для ошибочной диагностикиосновного заболевания, что может привести к недооценке, имеющейся ТМ [3, 50,61].По данным отечественных авторов исследование функции внешнего дыханияможет быть полезно для неинвазивной оценки функции ТБД у пациентов с РСТ вреабилитационном периоде, для ранней диагностики рестеноза [43]. Однако,существует и другое мнение. Carden K. Считает, что результаты исследования малоизучены и недостаточно информативны в диагностике ТМ [87].
При анализе ФВДв оценке РСТ выявили, что показатель чувствительности исследования составляетлишь 55%, в то время как специфичности может достигать 90%.36Другие методы диагностикиДиагностика РСТ и ТМ возможна при использовании оптико-электроннойсистемы регистрации, в основе которой лежит принцип зондирования сприменением ИК-излучения. Анализ полученных данных позволяет судить оналичииучасткапатологическойподвижностистенкитрахеи[14,15].Преимуществом метода является отсутствие субъективной оценки ТМ, котораяимеет место при проведении ФБС. К недостаткам относится не физиологичность,инвазивность, также невозможность проведения зонда при выраженных стенозахниже суженного участка. В этой связи метод имеет ряд противопоказаний [14, 15].Эндобронхиальная эндосонография тоже используется для диагностикипатологических процессов органов шеи и средостения, в том числе, трахеи. Методпозволяет выполнить под УЗ - контролем игловую биопсию, выявить хроническиевоспалительные заболевания дыхательных путей, диагностировать изменения вхрящевых и мембранных структурах трахеи [60, 66, 144].
УЗИ применяют и вовремяхирургическоговмешательства,котороепозволяетуточнитьинтрамуральное состояние хрящевых полуколец и выполнить радикальнуюоперацию [42]. Однако, в определении ТМ метод эндобронхиального иинтраоперационного УЗИ недостаточно изучен и все еще не нашел своего места вдиагностическом алгоритме рубцового стеноза трахеи и трахеомаляции.1.7.ЛечениеМетоды лечения РСТ достаточно хорошо разработаны и в условияхспециализированных медицинских учреждений, как правило, затруднений невызывают, что нельзя сказать об оперативном вмешательстве на фонетрахеомаляции [41, 43, 46,118].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
