Диссертация (1140032), страница 5
Текст из файла (страница 5)
Размягчение дыхательных путей трудно распознать наосновании клинических признаков, так как симптомы схожи с клиническойкартиной общих легочных заболеваний [86]. Пациенты с РСТ и ТМ малоотличаются клинической картиной от пациентов с РСТ без ТМ, но спрогрессированием степени ТМ симптомы становятся более выраженными.Клиническаякартинареспираторнымиможетмаскироватьсязаболеваниямиидругойподдругимибронхолегочнойхроническимипатологией,сопровождающейся синдромом обструкции и кашля: обострение астмы, ХОБЛ,эмфизема легких, хронический бронхит [29, 39, 43, 87, 90, 102, 114, 131, 144].Наиболее распространенными симптомами ТМ при РСТ являются одышка,затруднение дыхания, кашель с мокротой, сухой кашель, рецидивирующие26инфекции, кровохарканье, эпизоды удушья, стридор, редко встречается боль вгрудной клетке [87, 126].
Клинические проявления могут варьировать от легкойодышки, хронического кашля до более серьезной обструкции дыхательных путей[141].Ведущим симптомом ТМ является нарушение дыхания, которое можетварьировать от одышки при незначительной физической нагрузки до стридора впокое [43]. У большинства пациентов одышка при физической нагрузке возникаетлишь при обструкции трахеобронхиального дерева на 50% и более от нормальногодиаметра просвета. При уменьшении просвета трахеи на 75% диагностируютстридор в покое.
Под стридором понимают грубый, слышимый на расстоянии,различного тона звук, вызванный турбулентными завихрениями воздушногопотока при прохождении его через суженный участок гортани или трахеи [61].Затруднение дыхания при ТМ носит экспираторный характер – стридор на вдохе[18, 116]. Характеристиками стридора служат высота, громкость и фаза дыхания, вкоторую он происходит. Высота стридора и его связь с фазами дыхания позволяютопределить локализацию обструкции дыхательных путей. Увеличение громкостизвука свидетельствует о прогрессировании сужения просвета трахеи — признаквыраженного сужения ТБД.
Высоко звучащий стридор характерен для обструкциина уровне голосовых складок, низко звучащий — для патологии выше голосовыхскладок (гортанная часть глотки, верхний отдел гортани), средней высоты — дляобструкции подскладочного отдела гортани и трахеи [29, 61].Нестабильность ТБД, особенно в проксимальном отделе, делает кашельмалоэффективным, а в сочетании с нарушением мукоцилиарного клиренса ведет кзадержке бронхиального секрета и, как следствие, приводит к рецидивирующимреспираторным инфекциям [33]. У больных с тяжелым размягчением стенки трахеичасто развивается более тяжелая пневмония и замедленное ее купирование, посравнению с пациентами, у которых диагностирована легкая или умереннаястепень ТМ [132, 142].27У некоторых пациентов трахеомаляция носит бессимптомный характер. Поданным Калаева Н.Т.
(2009г.) в 10% случаев жалобы отсутствуют, т.е. жалобыносят субъективный характер [23].У больных с установленной трахеостомой или у пациентов, находящихся наИВЛ, выявить ТМ суженного участка, практически невозможно. Из-заустановленной трахеостомической трубки стенки трахеи не могут спадаться,вследствие чего отсутствует клиническая картина ТМ [6, 7].При вовлечении в патологический процесс голосовых складок, либо принедостаточном давлении воздушного столба в трахеи может иметь местоизменение голоса [25].Таким образом, ТМ имеет широкий спектр неспецифических клиническихпроявлений.
Патогномоничных симптомов трахеомаляции нет.Клиническаяоценка пациентов с РСТ не позволяет достоверно выделить группу больных с ТМ.Для этого в большей степени может помочь анамнез – длительная ИВЛ, повторныетрахеостомии, наличие осложнений после операций и т.д.1.6.Инструментальные методы диагностики ТМ при РСТСтатические методы лучевой диагностики не позволяют визуализироватьданныйпатологическийпроцесс.Трахеомаляциянеопределяетсякакфиксированное сужение, но может быть выявлено при функциональныхисследованиях, определяясь только во время выдоха или кашля. Хотя методы икритерии диагностики ТМ не стандартизированы, данную патологию донастоящего времени традиционно диагностируют при помощи эндоскопическихметодов,данныхрентгеноскопии.функциональногоисследованиявнешнегодыханияи28Рентгенологическая диагностикаДля оценки функциональных расстройств при ТМ необходима регистрациядинамических процессов - форсированного дыхания или кашля.
Коллапс трахеиможет быть выявлен на рентгенографическом снимке в фазу выдоха либо прикашле. Оптимальная оценка изображения трахеи возможна при выполнениипарных снимков ТБД в фазу вдоха и выдоха или при динамическом исследованиивоздушного столба в процессе рентгеноскопических или флюорографическихзаписей [98, 103, 151]. Видеомагнитная запись, рентгенокинематография,дигитальная рентгенография и т.д. позволяют записывать быстротекущиепроцессы в движении, а также регистрировать и воспроизводить отдельные фазыдыхания. Это, в конечном итоге, позволяет анализировать локализацию и степеньТМ.
Однако, патологическую подвижность стенки трахеи трудно выявитьвследствие сложной топографии исследуемого органа и наложения тканей,расположенных в непосредственной близости от воздушного столба трахеи [10,69]. При интерпретации томографических исследований возможно получение некорректной и даже ложной информации о возможных изменениях в зонетрахеостомы из-за попадания в срез томограммы различных сечений просветадыхательного пути [10].
Классическая томография не может быть рекомендованакак метод диагностики трахеомаляции.При ТМ миграция эндопротеза не редкость и рентгенография может быстропомочь в диагностике данного осложнения. Точное определение дислокацииэндопротеза возможно при наличии исходной рентгенограммы, где зафиксированоегонормальноерасположение.Другимусловиемдляэтогоявляетсярентгенконтрастность трахеального стента.Контурная трахеография позволяет лучше визуализировать стенки трахеипутемихискусственногоконтрастированияводорастворимымрентгеноконтрастным препаратом.
Однако, это исследование инвазивное и его29выполнение затруднительно, даже опасно, при критическом сужение дыхательногопути, стридоре в покое и непереносимости йодистого контрастного препарата [10].Другими недостатками стандартных рентгенографических методов являетсяпроекционная суммация теней обеих половин гортани и глотки, лучевая нагрузкаи низкий уровень чувствительности и специфичности. По данным Myrna C. et al.рентгенография трахеи имеет низкую чувствительность (65%), но относительновысокую специфичность (80%) в выявлении динамических изменений трахеи [136].Кроме этого, в некоторых случаях при неспособности больных к сотрудничеству ивыполнению команд динамическое рентгенологическое исследование бываетневозможным.Выше сказанное является стимулом к поиску новых, более эффективныхспособов для выявления точной информации о патологических изменениях приРСТ.Мультиспиральная компьютерная томографияДо появления КТ рентгеноскопия и контурная трахеография считалисьметодами выбора в диагностике заболеваний трахеи.
Однако, из-за сложнойтопографии верхне-переднего средостения, наложении теней органов и сосудовгрудной клетки, возможны трудности в достоверной интерпретации изображений.С появлением МСКТ такие лучевые методы, как рентгенография, рентгеноскопия,контурная трахеография в диагностике РСТ отошли на второй план.В настоящее время метод является основным в лучевой диагностикезаболеваний органов дыхания. Чувствительность метода в диагностике РСТ можетдостигать до 95,8%, специфичность - до 98,3% [39, 49, 67, 68, 71, 87, 89, 125, 149].Высокая диагностическая эффективность компьютерной томографии позволяетвыявить разнообразные патологические состояния гортани и трахеи, не доступныедля обычных рентгенологических и эндоскопических методов исследования [2, 28,3032, 34, 52, 53, 99, 105].
МСКТ позволяет диагностировать повреждениятрахеальных структур, визуализировать обызвествление хрящей [24].С помощью метода МСКТ возможна различная постпроцессинговаяобработка и анализ данных. К ним относятся комбинации постпроцессингобъемногоизображения,мультипланарныереформирования,проекциямаксимальной и минимальной интенсивности, виртуальная бронхоскопия, 3Dреконструкция. Реформирование изображения особенно полезно для помощи вобнаружении некоторых осложнений, таких как перелом стента и его миграция [8,92, 127, 128].Методика виртуальной бронхоскопии основана на математическом анализеМСКТ срезов, позволяя получить виртуальное внутрипросветное изображениеполых органов: гортани, трахеи и главных бронхов [27, 77, 122].
В отличие оттрадиционногоэндоскопическогоисследования,виртуальнаяэндоскопияпозволяет визуализировать как внутреннюю, так и наружную поверхность пологооргана [24]. К достоинствам данной методики можно отнести неинвазивность,возможность оценки степени стеноза, его локализации и протяженности;визуализацию дистальных отделов дыхательных путей; исследование не требуетанестезиологической подготовки больного. ВБ позволяет визуализироватьвнутренний просвет трахеи даже у пациентов, которые имеют противопоказания кэндоскопическому методу исследования [71, 100, 150, 152]. К недостаткам данногометода диагностики можно отнести неспособность выполнять биопсию итерапевтические манипуляции, что возможно при эндоскопии; возможнозатруднение и неправильная трактовка данных при наличии в трахеобронхиальномдереве вязкого секрета [70, 109, 110, 111].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
