Диссертация (1140032), страница 4
Текст из файла (страница 4)
На протяженииИВЛ в течение 3-5 суток у 11—17% больных появляются изъязвления стеноктрахеи и глотки, одно- и двусторонние парезы, со стенозом гортани II—III степениу 31%, разрастания грануляций у 18%. При ИВЛ на протяжении 6 - 10 сутоквыявляются ларингиты у всех исследуемых, одно- и двусторонние парезы состенозом гортани II—III степени — у 46% больных, разрастания грануляций у 17%.При интубации трахеи свыше 10 суток у всех пациентов диагностируетсяпостинтубационный ларингит, одно- и двусторонний парез со стенозом гортаниII—III степени — у 63%, разрастание грануляций у 26% пациентов.
Наличие язвыстенки трахеи и гортани в течение 2 месяцев приводит к бурному росту грануляций,деструкции хрящевых структур и формированию соединительной ткани вподслизистом слое и в области патологически измененного хряща [36].В своих исследованиях Шевченко Ю.В. (2013г.) отметил изменение толщиныстенки трахеи у пациентов с РСТ в зависимости от степени сужения: 1ст. - кольцатрахеи равномерной толщины, без обызвествлений; 2ст.
- кольца трахеиравномерной толщины, несколько уплотнены; 3ст. - кольца трахеи былиистончены, частично обызвествлены; 4ст. - кольца трахеи утолщены, частичнолизированы, не визуализируются на различном протяжении [73, 74]. На основаниирезультатовданногоисследования,подчеркиваетсяважностьизмеренияизменений толщины стенки трахеи при РСТ, для выявления наличия ТМ.21При морфологических исследованиях длительная ИВЛ приводит кдистрофическим и деструктивным изменениям в стенке трахеи, с наличиемучастков кровоизлияний и фиброзных наложений. В своей работе Инкина А.В.выявила, что в зоне манжетки интубационной трубки уже после 24 часов ИВЛмогут определяться узурация хрящей трахеи (неровность поверхности идистрофические изменения хондроцитов) [22].
При ИВЛ свыше 48 часовдиагностируют отек перихондрия и его отслойку, в ряде случаев определяетсяотсутствие перихондрия. При интубации свыше 3-х суток могут отмечатьсязначительные деструктивные повреждения хряща с образованием глубоких щелей,кровоизлиянием, хондролизисом, секвестрацией «мертвой» хрящевой ткани,очаговой пролиферацией хондроцитов, утолщением и фиброзом перихондрия. На8-10 сутки ИВЛ происходит замещение соединительной тканью структурнормального гиалинового хряща трахеи [17].
Нарушение процессов пролиферациихондроцитов и регенерации хрящевой ткани, может привести к секвестрации, кпетрификации и оссификации. Гнойно-воспалительный процесс практическивсегда распространяется, как минимум, на 2-3 хрящевых полукольца. Как былосказано выше, отсутствие хрящевой поддержки трахеи приводит к нарушениюопорной функции трахеи, т.е.
к ТМ.Таким образом, в основе патогенеза ТМ лежит фрагментация хряща сатрофией его продольных эластических волокон, которая возникает при РСТ. Врезультате хондролизиса происходит необратимое замещение гиалиновых хрящейна грубоволокнистую фиброзную ткань [59, 61].1.3.Статистические показатели ТМ и РСТДиагностика ТМ затруднительна и данную патологию часто пропускают[132]. Исходя из патогенеза заболевания, частота возникновения ТМ напрямуюзависит от частоты РСТ. По данным литературы, частота повреждений гортани и22трахеи, сопровождающих длительную ИВЛ, колеблется от 14 до 80% [36]. Числопациентов с травмой трахеи с каждым годом возрастает [38, 40, 72].
Разброс данныхвелик в связи с тем, что имеется «светлый» промежуток в состоянии пациента, несопровождающий клиническими симптомами. За этот период пациенты успеваютвыписаться из клиники, а после появления жалоб поступают уже в другие ЛПУ.Статистика данного заболевания также не отражает истинного процента, из-засубъективного фактора - нежелания авторов предоставлять подробных сведений обосложнениях, возникающих в ходе интубации трахеи и трахеостомии, проведенииИВЛ [72].Первичная ТМ встречается 1 на 2100 детей как изолированное заболевание и1 на 2200, когда ТМ является проявлением варианта поражения дыхательных путей[86, 161]. Известно, что ТМ обнаруживают примерно в половине случаев аномалийтрахеи, проявляющихся стридором, и у 30% детей, нуждающихся в трахеотомиивследствие врожденной патологией дыхательных путей [58]. Петровский Б.В.
ссоавт. (1978г.) констатировали вторичную ТМ у 4,6 % пациентов с различнымизаболеваниями органов дыхания, подвергнутых эндоскопическому исследованию[48].ВпроведенныхсерияхбронхоскопииBaroniR.(2005г.)выявилприобретенную ТМ в диапазоне от 5% до 23% [80, 81]. В исследованиях более чем2000 серий бронхоскопий Jokinen K.
и др. выявили признаки ТМ у 4,5% пациентов.В 1977 году, Jokinen K. сообщил, что по результатам бронхоскопии, проведенным2150 пациентам, у 94 пациентов (4,5%) была выявлена легкая степень размягчения;при эндоскопии 214 пациентов с историей хронического бронхита у 50 (23%) былавыявлена TM [117]. В исследованиях Gilkeson R. (2001г.) была выявлена прямаясвязь между возрастом пациента и наличием ТМ: с увеличением возраста пациентавозрастала и частота развития ТМ [103].
ТМ чаще всего выявляется у мужчин(82%), чем у женщин (18%), возможно, из-за распространенности РСТ и ХОБЛсреди мужчин, чем у исследуемых женщин [87].По данным Kovesi T. (2004г.) ТМ присутствует в патологических образцах у75% пациентов с атрезией пищевода и трахеопищеводным свищом, но клиническизначима она только у 10 - 20% пациентов [123]. Клинические данные23свидетельствуют, что ТМ является третьей наиболее распространенной причинойу больных с хроническим кашлем [103].
TM по данным исследований Ernst A.(2007г.) была выявлена у 44% перенесших бронхоскопию с диагнозом хроническийбронхит; при КТ сканировании трахеи в фазу выдоха наличие ТМ было выявленоу 53% пациентов с ХОБЛ [96, 97].По данным автора Kandaswamy C. (2013г.) истинная распространенность ТМу пациентов, находящихся в отделении интенсивной терапии неизвестны.
Однако,основываясьнарезультатахрентгенографическихисследований,распространенность ТМ у взрослых варьирует от 7,1% - 10,5% у мужчин и 17,1% у женщин [120]. В исследованиях Крюкова А.И. и соавт. (2014г.) приэндоскопическом контроле хронических канюленосителей ТМ была выявлена в35,6 % случаев [29]. В исследованиях Baroni R. (2005г.) ТМ идентифицирована у23% пациентов с симптомами хронического бронхита и у 14% некурящихпациентов с хроническим кашлем [80].
Gilkeson R. (2001г.) на основе несколькихкрупных исследований предполагает, что истинная частота ТМ колеблется от 5%до 10% у пациентов с легочными жалобами, и у 10-15% пациентов, имеющиххронический кашель [103].1.4.Классификация ТМ и РСТНаиболее общее и простое разделение ТМ предложили J.D. Baxter и J.S.Dunbar в 1963 году. Они предложили классифицировать данную патологию на двебольшие группы – первичную или врожденную, и вторичную или приобретенную[87].В ряде работ приводится классификация ТМ по форме и типу суженияпросвета трахеи на выдохе: «саблевидная» или «щелевидная» форма - изменениепросвета трахеи за счет уменьшения билатерального размера; «полулунная» илиформа «полумесяца» - уменьшение просвета трахеи за счет изменения передне-24заднего размера и концентрическая форма - комбинированный или смешанный тип,изменение просвета трахеи за счет пролабирования всех стенок трахеи.«Саблевидная» форма ТМ часто встречается и при ХОБЛ.
Комбинированная форматрахеи при ТМ чаще встречается при перенесённом полихондрите [5, 71, 87, 144].В некоторых источниках приводиться еще один тип ТМ – двояковыпуклаяконфигурация "рыбий рот"- изменение формы происходит за счет выпуклыхбоковых стенок трахеи [58]. При данной форме сагиттальный размер больше, чемкорональный.
В принципе, данную форму ТМ можно отнести к «полулунной» илиформе «полумесяца», так как уменьшение просвета трахеи происходит за счетизменения передне- заднего размера.По местоположению маляцию ТБД подразделяют на несколько вариантов:ларингомаляция - поражение хрящей гортани; трахеомаляция - размягчениехрящей на участке или по всей длине трахеи; трахеобронхомаляция - поражениетрахеи и главных бронхов; бронхомаляция - изолированное поражение бронхов.При распространении патологического процесса на гортань, трахею и бронхидиагностируется ларинготрахеобронхомаляция [79, 116, 144].ТМ может быть ограниченной, когда ТМ определяется на ограниченномучастке (сегменте) и распространенной [60, 79, 87, 90, 116]. При РСТпостинтубационной или посттрахеостомической этиологии ТМ чаще всего носитсегментарный характер.
Однако, при многократных интубациях, продолжительныхинтубациях и при использования высоких доз стероидов может возникнутьпротяженная TM [87].По данным эндоскопического метода исследования ТМ подразделяется натри степени тяжести: мягкая, средняя и тяжелая. Уменьшение просвета трахеи прифорсированном дыхании либо кашле более чем на ½ - определяется как мягкаястепень ТМ, спадение просвета трахеи на ¾ - средняя (умеренная) степень тяжести,при тяжелой степени - задняя стенка трахеи соприкасается с передней [138, 139].Существует и другая классификация ТМ по данным эндоскопическогоисследованияPanW.(2014г.):уменьшениепросветатрахеивфазе25выдоха ≥ 1/3 - легкая степень, уменьшение ≥ 1/2 - средняя степень и размягчениедыхательных путей ≥ 4/5 считается тяжелой степенью ТМ [142].Кроме того, тяжесть ТМ делиться по процентному изменению просветатрахеи во время форсированного выдоха.
Спадение просвета трахеи <50%диаметрасчитаетсянормой,дальнейшееуменьшениепросветатрахеиподразделяется по степени тяжести: от 51 до 75% мягкая степень трахеомаляции,от 76 до 90% умеренное размягчение, и от 91 до 100% - тяжелое размягчение [81,82, 83, 84, 97, 108, 130, 140, 155]. В настоящее время предполагается пересмотрзначения границы норм уменьшения процента просвета трахеи на выдохе, номасштабные исследования пока не проводились.Такая полная дифференциация ТМ, позволяет отразить все особенностипатологических изменений стенки трахеи при РСТ.1.5.Жалобы, клиника, физикальные методы диагностикиТМ проявляется слабостью опорной функции трахеи и стенок бронхов вконце выдоха, приводящей к появлению симптомов обструкции дыхательныхпутей [64, 65, 120].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
