Диссертация (1140032), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Достаточно большойпроцент пациентов с РСТ и ТМ становятся инвалидами I и II групп и обречены напостоянноеэндопротезированиеиликанюленосительство.Клиническаявыраженность ТМ может колебаться от легкой дыхательной недостаточности дожизнеугрожающего состояния; исходом данного заболевания может явитьсямучительная смерть от удушья [31, 54, 55, 71]. Так же по данным ряда авторов [7,56, 87, 116] при тяжелой степени ТМ определяется высокий уровень летальности(до 80%).1.1.Историческая справкаС 60-х годов XX века, в связи с широким внедрением в клиническуюпрактику ИВЛ, резко увеличилось количество пациентов с рубцовым стенозомтрахеи.
История развития методов диагностики РСТ претерпела несколькоисторических периодов.Первоначально диагностика РСТ основывалась на данных обзорнойрентгеноскопии и рентгенографии органов грудной клетки и шеи в прямой и15боковой проекциях. Далее проводили исследования при помощи прицельнойсуперэкспонированной рентгенографии трахеи или томографии трахеи и гортани вбоковой и косых проекциях. До 1970-х годов главным методом диагностики ТМявлялось рентгеноскопическое исследование на фоне форсированного дыханиялибо кашля.
Однако, вследствие сложной топографии верхнего отдела переднегосредостения, суммационного эффекта от расположенных мягкотканных структур имагистральных сосудов, возможны затруднения в интерпретации полученныхданных [43,70].Следующим этапом диагностики стало проведение рентгенологическогоисследования с искусственным контрастированием трахеобронхиального дерева(1970гг.)длялучшейвизуализациитрахеография).Долгоевремяконтураисследованиестенкисчиталосьтрахеи(контурнаяметодомвыбораобследования пациентов с РСТ.
Следует учитывать тот фактор, что степень стенозапри контурной трахеографии, представляется несколько большей, чем на самомделе. Метод инвазивен и имеет ряд противопоказаний.Эндоскопический метод диагностики более информативен для выявленияРСТ. Возможно проведение ригидной трахеоскопии, фиброскопии, а также и ихкомбинации. Метод выявляет факт стеноза, локализацию, протяженность, размерысужения, степень его выраженности, определяет стадию зрелости рубцовыхизменений и т.д. Неоспоримым преимуществом метода является возможностьпроведения лечебной манипуляции (бужирование, удаление грануляций, санациитрахеобронхиального дерева).Функциональные методы исследования — спирография и пневмотахография,с 60-х годов часто использовались для оценки динамики проходимостидыхательного пути. На данный момент методы считаются дополнительными и неприоритетными.Примерно до 80-х годов лучевая визуализация трахеи ограничиваласьпроведением рентгенографии и линейной томографии.
Новый этап диагностикиРСТ начался с внедрением в клиническую практику КТ. Стало возможным: болеедетальная визуализации стенки трахеи, просмотр изображений в различных16проекциях, построение 3D- реконструкций и т.д. В настоящее время неразработаны современные лучевые методики оценки патологического состояниястенки трахеи при помощи метода дМСКТ с функциональной пробой, которыемогли бы позволить с высокой точностью диагностировать не только РСТ, но и ТМ.Место дМСКТ не определено в алгоритме обследования пациентов с РСТ.Несмотря на все плюсы МСКТ исследования, метод не позволяет визуализироватьинтрамуральный компонент стенки трахеи, поэтому поиск нового, болееинформативного метода оценки патологических изменений стенки трахеинаходится в развитии. До настоящего момента не определена роль и место МРТ вдиагностике РСТ и ТМ; исследование широко не внедрено в клиническую практикуторакальной хирургии, но все чаще начинает использоваться в области оценкисостояния структур средостения.
Первые данные о применении МРТ висследовании трахеи дают возможность предположить о серьезном прорыве вдиагностике РСТ, а именно в возможности неинвазивной оценке измененийинтрамурального компонента стенки трахеи.1.2.Анатомия. Этиология. ПатофизиологияКаркасная функция трахеи обеспечивается C-образными хрящевымиполукольцами, расположенными по передней полуокружности и занимающимиболее чем 2/3 диаметра; задняя стенка трахеи представлена тонкой мембраной [43,46].
Трахея состоит примерно из 16-22 хрящевых колец (в среднем — 20).Хрящевые полукольца соединены межкольцевыми связками. По длине 2 кольцасоставляют примерно 1 см. Трахея делиться на две части – шейная, составляющая1/3 от длины, и грудную - 2/3 длины. Грудная часть трахеи, в свою очередь, делитсяна верхнегрудной, среднегрудной и над- бифуркационный отделы [87].
Впоперечном сечении трахея имеет округлую форму с уплощением задней стенки.Диаметр просвета трахеи у мужчин равен 15-23мм, у женщин 11-18мм; средний17размермеждубоковымистенкамитрахеисоставляет20мм;впередне-заднем направлении размер трахеи составляет - 18 мм [63]. Стенка трахеисостоит из четырех оболочек: слизистой, подслизистой, фиброзно-мышечнохрящевой и соединительнотканной (адвентициальной). В норме соотношениехряща и мягких тканей считается 4,5: 1, при ТМ данное соотношение составляет 2:1 [5].Чтобы понять механические изменения, вызванные TM, важно рассмотретьнормальные физиологические изменения трахеи, которые происходят в течениедыхательного цикла. При вдохе дыхательные пути расширяются и удлиняются. Вовремя форсированного выдоха в грудной клетке происходит увеличениевнутриплеврального давления, что приводит к развитию физиологическогоуменьшения площади поперечного сечения трахеи не более чем на 50%.
Измененияпроисходят за счет сокращения продольных и поперечных гладкомышечныхволокон мембранозной части трахеи, которые становятся уже и короче. Приослаблении хрящевой стенки трахеи происходит коллапс просвета трахеивследствие спадения передней и/или боковых стенок; особенно данный процессвыражен при форсированном выдохе и кашле [61, 87, 90]. Уменьшение просветадыхательных путей может достигать полной окклюзии [124, 144].Чрезмерное сужение дыхательных путей на выдохе либо кашле может бытьвызвано как ТМ за счет сужения хрящевой части трахеи в результате потерижесткостихряща, такиэкспираторнымстенозомвследствиеколлапсамембранозной части трахеи [5, 14, 80, 81].
В отечественной литературе нередковстречается подмена понятий ТМ и экспираторного стеноза. Экспираторный стеноз- функциональное сужение трахеи за счет чрезмерного пролабирования атоничноймембранозной части в ее просвет при выдохе и кашле [5]. Этиопатогенез ТМ иэкспираторного стеноза разный и, как следствие, при неточной или невернойпостановке диагноза может быть назначено неправильное лечение [80].Причина возникновения врожденной ТМ до конца не изучена. Однако,имеются данные о семейном анамнезе ее возникновения [87]. Врожденная ТМможет развиваться в контексте таких заболеваний как муковисцидоз, синдром18Мунье-Куна, синдром Марфана, синдром Элерса-Данло, при врожденном трахеопищеводном свище, трахеобронхомегалии и других генетических аномалий [78,85].
При гистологическом исследовании пациентов с врожденной ТМ быловыявлено низкое соотношение хрящевой ткани к мышечной [144].Приобретенная ТМ может быть вызвана травмой и последующим гнойновоспалительным процессом при таких заболеваниях как РСТ, длительнаяинтубация трахеи и трахеостомия, стентирование трахеи, травма шеи, оперативныевмешательства на шее, врожденные аномалии ТБД, хроническая внешняякомпрессия, ХОБЛ, хроническое воспаление [78, 90, 95, 107, 120, 135]. Всеперечисленные выше заболевания способствуют ослаблению и размягчениюхрящевой ткани дыхательного пути. В хирургической практике взрослыхпациентов значительно чаще встречается приобретенная ТМ.
Наиболее частоутрата каркасной функции хрящевой ткани трахеи отмечается у пациентов с РСТ,после длительной ИВЛ, трахеостомии [60, 70, 129]. Имеются данные о том, что нетолько длительная ИВЛ может привести к ТМ, но и непродолжительная ИВЛ (втечении 3-4 часов) может спровоцировать диффузную ТМ [93].Причина травмы трахеи, как правило, ятрогенная. В 75-95% случаевэтиологией РСТ является осложнение при проведении искусственной вентиляциилегких через интубационную или трахеостомическую трубку, либо в результатеосложнений при трахеостомии [13, 18, 22, 23, 68].
Уровень расположения надутойманжетки эндотрахеальной и трахеостомической трубок в месте соприкосновениякаудального конца со стенкой трахеи или на 1,5 см ниже стомы, является слабымместом для возникновения РСТ и ТМ [76, 87, 98, 158]. Трахеостомия можетпривести к развитию РСТ и к ослаблению хрящевой стенки трахеи в результатеповреждения и нарушения целостности поддерживающих хрящей трахеи врезультате как прямого механического воздействия, так и гнойного расплавления.Усугубляющим фактором для развития РСТ и ТМ является шоковоесостояние пациента различного генеза, при котором происходит нарушениемикроциркуляции, в том числе и в стенке трахеи.19Снижение устойчивости к инфекции может привести к появлениювоспалительно-деструктивных изменений трахеобронхиального дерева и, какследствие, склонности и усугублению степени РСТ и ТМ [22, 26].Хроническое воспаление стенки трахеи, например, при таких заболеванияхкак рецидивирующий полихондрит и хронический бронхит, так же может статьпричиной развития ТМ [76, 78, 79, 87].Наличие раневого канала и трахеостомической канюли в просвете трахеи приРСТ, так же могут привести к хроническому воспалению ее стенки.
Так висследованиях Крюкова А.И. 2014г. у 95% хронических канюленосителей былавыявленапатогеннаяhaemolyticus,esherichiaмикрофлораcoli)[30].(staphylococcusПоэтомуприaureus,леченииstaphylococcusпациентовстрахеотомическими трубками обязательно должна учитываться возможностьразвития как РСТ, так и ТМ.К менее распространенным причинам развития ТМ относят хроническуюкомпрессию стенки трахеи. Компрессия может происходить вследствие сдавлениястенки трахеи крупным сосудом (сосудистым кольцом), доброкачественнымзагрудинным зобом, абсцессом, кистой или злокачественным образованиемсредостения и т.п. [62, 78, 87, 147]. При этих процессах происходит нарушениекровообращения стенки трахеи, повреждение хрящевых полуколец.
В дальнейшемданный процесс приводит к размягчению стенки трахеи, что проявляется в видетрахеомаляции.Согласно данным литературы, развитие ТМ у взрослых может быть тесносвязано с ХОБЛ [33, 87, 116, 121]. По данным авторов у значительной частипациентов с тяжелой эмфиземой имеется легкая степень размягчения стенкитрахеи. Чрезмерный коллапс трахеи на выдохе снижает клиренс дыхательныхпутей, который в свою очередь может привести к рецидивирующим инфекциям.
Помнению Sverzellati N. было предложено, что нестабильность стенки трахеи приХОБЛ происходит за счет потери паренхиматозных эластичных волокон, чтовызывает коллапс трахеи при дыхании [148].20Кфакторам,способствующимпоявлениюипрогрессированиюпостинтубационных осложнений, таких как РСТ и ТМ, относят гипергликемию,ожирение, прием высоких доз стероидов, лучевую терапию, гастроэзофагеальнуюрефлюксную болезнь [57, 78, 120, 133, 135]. Также к возможным факторам развитияТМ можно отнести аномалии скелетной системы, которые могут привести ккомпрессии трахеи, к ним относят выраженный сколиоз и «воронкообразную»грудную клетку [144].При эндоскопическом исследовании пациентов, перенесших длительнуюоротрахеальную интубацию, Осипов А.С. с соавт (2011г.) установили, что втечение 3 суток у исследуемых пациентов выявляются катаральные и эрозивныепоражения слизистой передней и боковых стенок гортани и трахеи.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
