Диссертация (1140032), страница 16
Текст из файла (страница 16)
При несомненных достоинствах метода, расположение аппаратав голосовых складках не позволяет создать физиологическое давление воздуха придыхании и кашле, что нарушает движение трахеальных стенок, тем самым, непозволяя полноценно визуализировать патологическую подвижность стеноктрахеи. Наличие трахеостомы также не позволяет четко определять участок ТМ.Вследствие инвазивности, не физиологичности и субьективности результатынашего исследования наглядно демонстрируют, что при данном методеобследования пациентов с РСТ легкая степень ТМ часто не выявляется.
Также приэндоскопии невозможно получить информацию об изменении трансмуральногокомпонента стенки трахеи без биопсии ее тканей. Отсутствует возможностьопределения топического расположения РСТ к соседним анатомическимобразованиям, что важно учитывать при определении хирургического доступаоперативного вмешательства.Такие лучевые методы как рентгенография, рентгеноскопия, линейнаятомография, контурная томография отходят на второй план, уступая место болееинформативным методам лучевой диагностики РСТ.
Методы МСКТ и МРТ посвоим диагностическим возможностям получения данных о патологическомсостоянии стенки трахеи практически не уступают эндоскопическому методу, а понекоторым позициям превосходят его.Мультиспиральнаякомпьютернаятомографияпозволяетвыполнятьмногоплоскостные реформации (МPR), исследовать изображение при помощиминимальнойимаксимальнойинтенсивности(mIPиMIP),применятьвиртуальную бронхоскопию и 3D изображения - для более наглядной визуализациианатомических особенностей и патологических изменений органа.
Методиканеинвазивна и позволяет определить степень стеноза, его локализацию ипротяженность. По сравнению с эндоскопическим методом исследования, дажепри выраженных рубцовых изменениях стенки трахеи можно визуально оценитьдистальныеотделыдыхательныхпутей.Исследованиенетребуетанестезиологической подготовки больного. К недостаткам можно отнестивозможное затруднение оценки просвета ТБД при наличии в нем вязкого секрета.103Методика виртуальной бронхоскопии не позволяет выявить ТМ при РСТ, поэтомуне является методом выбора.Информация, полученная в ходе МСКТ по сравнению с другимирентгенологическими методами визуализации ТБД более полная и достоверная.При МСКТ отсутствует суммационный эффект.
Высокая точность измерениягеометрических соотношений по сравнению с бронхоскопией так же являетсяпреимуществомметодаМСКТ.МетоддМСКТпозволяетпровестидифференциацию между экспираторным стенозом, внешней компрессией и т.д.Данный метод диагностики может быть использован в качестве критерияэффективности проведенного хирургического лечения у больных с ТМ. Методтакже информативен для выявления возможных осложнений, включая миграциюстента, его неправильное положения или неадекватный размер. Способ такжепозволяет диагностировать грануляции и обструкцию бронхиальным секретомТБД.
К недостаткам методам можно отнести лучевую нагрузку, поэтому частоеповторение не всегда оправдано. Также к недостаткам МСКТ можно отнести:невозможность оценки патологических изменений интрамурального компонентастенки трахеи, невозможно оценить истинную толщину стенки трахеи (прифиброзных изменениях в паратрахеальной зоне).Магнитно - резонансная томография в силу физических основ метода,позволяет выявлять патологические изменения интрамурального компонентастенки трахеи на любом ее участке. Определены МР- признаки патологическихизменений стенки трахеи с введением контрастного вещества при РСТ, включаяТМ.
Чувствительность метода – 95,2%, специфичность - 95,4%, точность - 95,3%.При РСТ особенно важны данные, которые можно диагностировать при помощиМР-методик характер рубцового процесса – его локализация, степень ипротяженность, воспалительные изменения, участки фиброзной и рубцовой ткани,разрушение и фрагментация хрящевых полуколец трахеи, локальное истончениеили надрыв слизистого слоя стенки трахеи. Был проведен анализ изменений МРсигнала от ткани стенки трахеи при ее рубцовом стенозе, на основе чего были приведеныМР- признаки возможных изменений стенки трахеи. Отек слизистого и подслизистого104слоя определялся как повышенный МР- сигнал от ткани стенки трахеи на Т2-ВИ,от внутренней поверхности трахеи.
На МР-изображениях рубцовая тканьхарактеризовалась гипоинтенсивным сигналом на Т1ВИ, Т2ВИ в результатезначительных фиброзных изменений, при введении контрастного веществаконтрастирование фиброзно-измененной ткани стенки трахеи отмечается позже, посравнению с нормальной стенкой трахеи (в отсроченную фазу). Грануляционнаяткань определялась в виде однородного слабо гиперинтенсивного сигнала на Т2ВИ от неравномерно утолщенного внутреннего контура трахеи, однакодифференцировать еевозможнолишьприконтрастном усилении, привизуализации накопления контраста грануляциями идентично слизистому слоютрахеи. Локальный надрыв стенки трахеи выявлялся при резком истончении стенки(до 1 мм) трахеи на ограниченном ее участке. Нарушение целостности хрящевыхполуколец трахеи диагностировали при отсутствии визуализации части хрящевойткани по ходу хрящевого полукольца.дМРТ имеет потенциальные преимущества по сравнению с дМСКТ.Основным из них является то, что можно без вреда для пациента провестиповторные дыхательные маневры и исследования для оценки каркасной функциитрахеи.
Количество подобных эпизодов может быть неограниченным. Метод МРТи методика дМРТ неинвазивны и физиологичны. Получаемое изображение неимеет теневых наложений по сравнению с рентгеноскопией, а также имеет болеевысокую точность геометрических измерений. дМРТ дает полную информацию офункциональномсостояниистенкитрахеи,темсамымпозволяетдифференцировать ТМ от экспираторного стеноза. дМРТ не связана с лучевойнагрузкой, и она может быть использована для оценки эффективностихирургического лечения у больных с РСТ и ТМ.
Метод может быть использованкак альтернативная диагностика ТМ, как более безопасный метод диагностики, чемдМСКТ, а в ряде случаев - чем бронхоскопия.К недостаткам метода МРТ и методики дМРТ можно отнести длительноевремя исследования (20 минут), что затруднительно у пациентов с трахеостомой.Для проведения исследования последнюю следует извлечь для получения105достоверной информации в области расположения канюли. При этом возможнонарушение дыхания, что не позволяет провести дМРТ в течение достаточноговремени. Существующий ряд стандартных (абсолютных и относительных)противопоказаний для МРТ также является недостатком метода.При сравнении данных пациентов с диагностированной ТМ (при помощидинамичных методов исследований) было выявлена достоверная разницаизменений толщины стенки трахеи; при ТМ – отмечалось уменьшение толщиныстенки трахеи до 1,5-2,5 мм, в хрящевой ее части (вне зоны РСТ), по сравнению снормальной интактной толщиной хрящевой стенки трахеи.
Приведенные вышеданные позволяют сделать вывод, что изменение толщины стенки трахеи можетсвидетельствовать о наличии ТМ и служить косвенным признаком даннойпатологии.В сочетании с бронхоскопией метод МРТ предоставляет достаточнуюинформацию для хирурга в планировании стратегии оперативного лечения. Онможет конкурировать с МСКТ и использоваться как альтернатива проведенияинвазивного эндоскопического метода.В рамках поставленных задач были модифицированы дМСКТ и дМРТметодики. Были выбраны оптимальные технические параметры сканированиядинамического исследования МСКТ трахеи, тем самым снизили дозу лучевойнагрузки в два раза.
Выработана тактика подготовки пациентов к динамическимисследованиям МСКТ и МРТ, а именно проведение инструкции, тренировки изамера хронометража форсированного дыхания. Проведение замера хронометражафорсированных движений пациента позволили адаптировать исследование кконкретной клинической ситуации и к конкретному пациенту, проводяисследования во время максимальных изменений просвета трахеи, позволяя непропустить пик коллапса спадения стенок.Определены показатели информативности МСКТ, МРТ, дМСКТ, дМРТ в оценкепатологии ТМ при рубцовом стенозе трахеи. При сравнении статичных лучевыхметодов (МСКТ и МРТ) с динамическими методиками (дМСКТ и дМРТ) быловыявлено:отсутствиечувствительностииспецифичностистатичного106исследования МСКТ в диагностике ТМ; дМСКТ: чувствительность - 94,1%,специфичность - 96,4%, точность - 95,5%. МРТ: чувствительность - 83,3%,специфичность - 88,8%, точность - 87,5% (за счет возможности выявлениякосвенных признаков ТМ).
дМРТ: чувствительность – 88,8%, специфичность –92,8%, точность - 91,3%. В ходе исследования было выявлено, что дМСКТ поинформативности в выявлении ТМ у пациентов с рубцовым стенозом трахеисопоставима с результатами дМРТ.Основным признанным в мире радикальным и высокоэффективным методомлечения пациентов с РСТ считается циркулярная резекция стенозированногоучастка с формированием межтрахеального или ларинготрахеального анастомоза.Однако, при выборе данной операции обязательно необходимо учитывать наличиеи распространенность ТМ.
Из 46 пациентов с РСТ, которым была проведенадинамическая методика МСКТ и/или МРТ, на основании выявленной ТМ тактикаведения была кардинально изменена. Данные дМСКТ и дМРТ в 36,9 % позволилиизменить тактику ведения пациентов: планируемая хирургическая тактика былаизменена в 21,7%, в 6,5% случаев отказ от оперативного вмешательства, в 8,7%случаев отказ от эндоскопического бужирования; тем самым были исключенывысоко вероятные осложнения и рецидив заболевания.Исходя из выше сказанного, методы МСКТ и МРТ, а также разработанныенами методики дМСКТ и дМРТ могут быть включены в методы выбора первогоряда диагностики рубцового стеноза трахеи и ТМ.
МСКТ и МРТ с проведениемдинамических методик могут стать прекрасной альтернативой эндоскопическомуметоду; как неинвазивные и физиологичные способы диагностики РСТ, свозможностьюполучениямаксимальнойинформациирисуноохарактерепатологического процесса.Представляется, что данные полученные с помощью дМРТ и дМСКТпозволят усовершенствовать оценку протяженности трахеомаляции, степени еевыраженности при рубцовых стенозах трахеи, тем самым помогая снизить рискпослеоперационных осложнений и рецидив основного заболевания при РСТ.107Выше сказанное подчеркивает актуальность проведения динамическихметодик.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
