Диссертация (1140032), страница 14
Текст из файла (страница 14)
Выраженные фиброзные изменения в паратрахеальной зоне затрудняютоценку толщины стенки трахеи. Статичный метод МСКТ не позволяетдиагностировать ТМ.ДинамическаяметодикаКТявляетсяважнымиинформативнымдополнением статичного метода компьютерной томографии, позволяющаянеинвазивно, физиологично и объективно диагностировать ТМ при РСТ, выявлятьее степень и распространенность, что является одним из критериев, влияющих навыбор дальнейшей тактики лечения.Исследования МСКТ и дМСКТ являются не инвазивными, физиологичными;у данных методов диагностики практически отсутствуют противопоказания;эффективная доза лучевой нагрузки не превышает 3-5 мЗв. В совокупности состандартными преимуществами, а именно высокой разрешающей способностью,отсутствием специальной подготовки; возможностью проведения исследования вамбулаторных условиях; метод можно поставить в ряд неотлагательных иобязательных к проведению у группы пациентов с РСТ.Всерентгенологическиеметодыдиагностикипозволяютвывитьобызвествление стенки трахеи, что важно в планировании оперативноговмешательства.
Выявление кальцинирования стенки трахеи у лиц молодоговозраста является косвенным признаком хронического воспалительного процесса.4.7. Магнитно-резонансная томография в диагностике РСТ и ТМНаиболее детальную информацию о патологических процессах трахеи приРСТ можно получить при помощи МРТ с введением контрастного вещества ипроведением динамической методики. Данный метод диагностики позволяет90собрать всю необходимую информацию для определения тактики леченияпациента, а именно оценить патологические изменения интрамуральногокомпонента стенки трахеи на уровне РСТ и вне зоны стеноза: определитьлокализацию, степень и протяженность РСТ, визуализировать воспалительныеизменения, участки фиброзной и рубцовой ткани, разрушение и фрагментациюхрящевых полуколец трахеи, локальное истончение или надрыв слизистого слоястенки трахеи.
Для выявления ТМ метод МРТ до настоящего времени неприменялся. Необходимо проведение двухфазного исследования (статическиеизображения просвета трахеи во время форсированного вдоха и форсированноговыдоха), либо динамического исследования (изображения, полученные принепрерывном сканировании трахеи во время форсированного дыхания либокашля).При статичном методе диагностики можно определить толщину стенкитрахеи, тем самым выявить косвенные признаки ТМ, что будет поводом дляобязательного проведения дальнейшего динамического исследования с помощьюМРТ либо МСКТ.
Полученные результаты в ходе проведения дМСКТ и дМРТ упациентов с РСТ сопоставимыми. Достоинством данного метода являетсяотсутствие лучевой нагрузки, что позволяет многократно (по необходимости)повторять исследование как в амбулаторных условиях, так и в условияхстационара; на до госпитальном и в послеоперационном периоде для контролякачества проводимого лечения. Отрицательным моментом данного методаявляется длительность исследования (20-30 минут), что является противопоказаниемдля пациентов со стридором и для пациентов, которые не могут обходится безтрахеостомической трубки более 20 минут.
МРТ имеет ряд стандартныхпротивопоказаний для проведения исследования. Абсолютными противопоказаниямиявляются наличие кардиостимулятора; металлические имплантаты в теле; электронныеимплантаты среднего уха; кровоостанавливающие клипсы на сосудах головного мозга;большая масса тела человека. Относительными противопоказаниями являются нервныестимуляторы, клаустрофобия, беременность, неадекватное состояние пациента(психомоторное возбуждение либо паническая атака, декомпенсированная91сердечная недостаточность, невозможность пациента сохранять неподвижноеположение (как следствие сильных болей и т.д.), тяжелое состояние пациента.Наглядным примером важности соблюдения всех этапов нового алгоритмаобследования пациентов с РСТ и демонстрацией диагностических возможностейметодов может служить следующее клиническое наблюдение:Пациентка З., 36л.
(и.б.№ 52096/2014). Поступила в отделение УКБ №1Первого МГМУ им. И.М. Сеченова 20 октября 2014г с жалобами на наличиеэндотрахеальной Т-образной трубки, кашель с отхождением слизистой мокроты.Из анамнеза известно, что в возрасте 7 месяцев перенесла ларинготрахеит, поповоду чего была выполнена трахеостомия. В возрасте 4х лет быладеканулированна.
В 5 лет было произведено устранение дефекта передней стенкитрахеи местными тканями. Спустя 28 лет, на фоне ОРВИ возникло резкоенарушение дыхания. Лечение потребовало проведения трахеостомии с введениемэндотрахеальной Т-образной трубки.
В марте 2014г находилась на лечении в УКБ№1 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова с диагнозом рубцовый стеноз трахеи. Припроведении контрольного периода без эндотрахеальной Т-образной трубки былдиагностированрестенозтрахеи;былавыполненаоперацияреларинготрахеопластика с имплантацией реберных аутохрящей в боковые стенкитрахеи.
В октябре 2014г. пациентка была повторно госпитализирована в плановомпорядке для определения тактики дальнейшего лечения с диагнозом: стеноз подсобственным голосовым аппаратом после медицинских процедур (J 95. 5 код поМКБ-10).При поступлении общее состояние было стабильным. Кожные покровы ивидимые слизистые обычной окраски. Дыхание в покое свободное. Числодыхательных движений составляло 16 в минуту. Перкуторно над легкими ясныйлегочный звук. Аускультативно выслушивались проводные хрипы из трахеи.
Напередней поверхности шеи имеется трахеостома, размерами 2,5х2 см, безпризнаков воспаления.При эндоскопическом исследовании (ФБС) обнаружено, что верхний крайтрахеофиссуры находится примерно 1,5 см от складок, ее протяженность 2,5- 3 см.92Тотчас ниже дистального края трахеостомы просвет трахеи на протяжениипримерно 0,5 см сужен до 7х8 мм, за счет циркулярной деформации стенок (Рис.19). На этом участке хрящевые полукольца визуализируются с трудом, из-за отекаслизистой. Расстояние от нижнего края рубцового стеноза до карины 5,5-6 см. Напротяжении 2,5 см ниже дистального края трахеостомы на передней стенке трахеиимеется белесоватый продольный рубец, шириной 2-3 мм. Отмечаетсянезначительный отек слизистой гортани и трахеи.Рис.
19. Фибротрахеобронхоскопия. Диагноз: рубцовый стеноз трахеи награнице шейного и верхне-грудного отделов трахеи 1ст.При проведении МСКТ исследовании было выявлено, что дистальнее на 21мм от голосовых складок визуализируется трахеофиссура, протяженностью 29 мм.Тотчас ниже трахеофиссуры и на 58 мм проксимальнее карины визуализируетсянезначительное сужение просвета трахеи размером: 11 мм (билатеральный размер)14 мм (передне-задний размер); протяженностью около 5 мм (Рис.
20, 21, 22).Диаметр просвета трахеи на неизмененном участке 15,5 мм (билатеральныйразмер)17ммобызвествления.(передне-заднийразмер).Стенкатрахеисучастками93А)Б)В)Рис. 20. МСКТ органов грудной клетки. Мультипланарная реконструкция (MPR):А) Аксиальная проекция Б) Сагиттальная проекция В) Коронарная проекция.Диагноз: стеноз трахеи на границе шейного и верхне-грудного отделов трахеи 1ст.Рис. 21.
МСКТ ОГК. 3D реконструкция трахеобронхиального дерева. Диагноз:стеноз трахеи на границе шейного и верхне-грудного отделов трахеи 1ст.94Рис. 22. МСКТ. Виртуальная бронхоскопия. Диагноз: стеноз трахеи на границешейного и верхне-грудного отделов трахеи 1ст.При МРТ исследовании на расстоянии 45 мм дистальнее голосовых складок,тотчас ниже трахеофиссуры, визуализируется циркулярное сужение просветатрахеи 7х9 мм (передне-задний размер и билатеральный соответственно),протяженностью 6-7 мм (Рис. 23). Диаметр трахеи на неизмененном участкесоставляет 11х9 мм (передне-задний размер и билатеральный соответственно). Науровне стеноза стенка трахеи неравномерно, циркулярно утолщена максимально до6 мм, внутренний контур трахеи неровный за счет разрастаний грануляционнойткани.95А)Б)В)Рис. 23. МРТ мягких тканей шеи, гортани, трахеи.
Т2-ВИ. А) Аксиальнаяпроекция Б) Сагиттальная проекция В) Коронарная проекция. Диагноз: стенозтрахеи на границе шейного и верхне-грудного отделов трахеи 1ст.При функциональном исследовании (дМРТ) во время форсированногодыхания, на уровне суженного участка отмечалась патологическая подвижностьвсех стенок трахеи (преимущественно боковых) (Рис. 24, 25). Максимальноеизменение просвета отмечалось на уровне сужения и ниже: во времяфорсированного вдоха площадь поперечного сечения просвета трахеи составила –92 мм2, во время форсированного выдоха – 38 мм2. Патологическая подвижностьвсех стенок трахеи визуализируется до уровня средне-грудного отдела трахеи.96А)Б)Рис.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
