Диссертация (1140032), страница 13
Текст из файла (страница 13)
18. Алгоритм обследования пациентов с РСТ.Данный алгоритм обследования пациентов мы предлагаем внедрить вширокую клиническую практику торакальных хирургов.Первым этапом обследования пациентов с наличием или подозрением наРСТ является оценка клинического состояния. Основными жалобами пациентов83были: одышка при физической нагрузке, нарушение отхождения мокроты.Нарушения воздухопроведения трахеи развивается постепенно, выраженностьсимптомов нарастает медленно в течение недель или нескольких месяцев.
Убольшинства больных симптомы РСТ появились в течение первых 3-х месяцевпосле экстубации. Характер затруднения дыхания зависит от степени развитиязаболевания и варьирует от одышки при физической нагрузки до шумного дыханияв покое. Однако, клиническая картина не позволяет сделать окончательный выводо наличии или отсутствии ТМ, поэтому необходимы инструментальные методыдиагностики.Метод ФВД малоинформативен и дает минимальную (обобщенную)информацию о патологическом изменении бронхолегочной системы и косвенносвидетельствует об изменениях стенки трахеи. Из-за нарушения бронхиальногосопротивленияприРСТневсегдавозможнопровестикорреляциюфункциональных изменений со степенью стеноза.
Исходя из полученных данныхисследования, мы пришли к выводу, что ФВД - может быть применен какдополнительный метод для уточнения функционального состояния внешнегодыхания, ЖЕЛ, либо для оценки качества восстановления просвета дыхательныхпутей после проведенного лечения.Эндоскопический метод диагностики, в предлагаемом алгоритме, стоит напервом месте в ряду инструментальной диагностики РСТ и ТМ. Основнымдостоинством метода является маневренность; проведение исследования возможноне только с целью диагностики РСТ, но и для выполнения экстренного лечебноговмешательства с целью восстановления просвета дыхательного пути как надогоспитальном периоде, так и в условиях стационара (бужирование, удалениегрануляций, санации трахеобронхиального дерева, постановка эндопротеза).Плюсами метода являются возможность визуальной оценки внутреннего контуратрахеи и взятия морфологического материала.После эндоскопического метода диагностики, либо как его альтернатива,предлагаем проводить МРТ мягких тканей шеи, гортани и трахеи с введениемконтрастного вещества или МСКТ органов грудной клетки.84Для оценки мягкотканных структур средостения, а именно для оценкиинтрамурального компонента стенки трахеи, по нашему мнению, метод МРТ свведением контрастного вещества максимально информативен.
Использованиеконтрастного вещества помогает дифференцировать патологические изменениястенки трахеи.МРТисследованиедолжновключатьвсебяполипроекционноесканирование с использованием Т1-ВИ, Т2-ВИ, а также последовательностей с«подавлением» сигнала от жировой ткани.Статические методики диагностики не позволяют визуализировать ТМ приРСТ, поэтому появление современных программ сканирования МСКТ и МРТпозволило более детально выявить патологические изменения стенки трахеи приРСТ и ТМ. Неинвазивная, физиологичная, объективная оценка процесса коллапсапросвета трахеи на выдохе является преимуществом данных методик в сравнениис существующими методами диагностики.
Исходя из вышеописанного, мырекомендуем проводить динамические исследования трахеи при помощи МСКТили МРТ всем пациентам с РСТ, с целью полноценной диагностики измененийРСТ, включая выявление ТМ.При наличии у пациента противопоказаний к МР-исследованию, а такжепри невозможности удалить трахеостомическую трубку на время исследования(20-30минут) следует проводить МСКТ исследование с функциональнымиметодиками.Постпроцессинговая обработка МСКТ исследования включала в себя 3Dреконструкцию и построение виртуальной бронхоскопии. Проведение ВБ валгоритме обследования пациентов с РСТ может быть оправдано тем, что методпозволяет визуализировать отделы трахеи дистальнее сужения. Метод можноиспользовать как неинвазивный способ скрининга РСТ. Интерпретация данныхМСКТ исследования с целью выявления РСТ и ТМ введения контрастноговещества не требуется, так как не предоставляется дополнительной информации.В хирургических клиниках России на данный момент используетсяалгоритм обследования пациентов с РСТ, без учета выявления ТМ.
Данный85алгоритм не включает в себя методы, позволяющие выявить и оценить степень ТМпри РСТ. Также метод МРТ очень редко применяется в существующем протоколеобследования пациентов с РСТ. Исходя из результатов сопоставления данныхнашегоисследованиясрезультатамиоперативноговмешательства,мырекомендуем проводить динамические методики всем пациентам со стенозомтрахеи, у которых планируется оперативное лечение, а также пациентам приклиническом подозрении на трахеомаляцию, с учетом данным рентгеноскопии иэндоскопического исследования).Предлагаемый нами алгоритм на примере 2-й группы обследуемыхпациентовпредставляетвозможностьувеличитьколичествополучаемойинформации о функциональном состоянии стенки трахеи при помощи дМСКТ идМРТ по сравнению с эндоскопическим методом исследования, а значит иоптимизировать варианты и результаты хирургического вмешательства. Спомощью данного алгоритма можно сократить количество инвазивных, нефизиологичных процедур. Все эти показатели являются важными критериямиповышения качества жизни у данной группы пациентов.4.3.
Диагностические возможности различных методов исследованияТМ при РСТОбследование пациентов с рубцовым стенозом трахеи должно бытьполноценным и включать максимальную информацию о патологическойтрансформации трахеальной стенки: локализации, степени и протяженности РСТ,изменении ее функционального состояния и оценку возможных сопутствующихзаболеваний. Внедрение в алгоритм диагностики пациентов с РСТ дополнительныхметодов обследования, таких как МРТ и динамических методик МСКТ и МРТможет способствовать, снижению временного интервала от момента поступленияпациента до начала лечения; способствовать улучшению результатов оперативного86вмешательства,уменьшениючастотыпослеоперационныхосложненийивозможных рецидивов.
Для осуществления данных целей мы провели оценкудиагностических возможностей различных методов диагностики, результатыприведены в таблице 11.Таблица 11. Характеристика методов диагностики трахеомаляции.РентгеноскопияИнвазивностьЭндоско- ФВДпическийметод+-МСКТМРТ---Лучевая нагрузка--+++-Определение степени±-±-дМСКТ±+трахеомаляцииОценка толщиныдМРТ+---±(*)+--±(**)±(**)++---±(***)стенки трахеиОценка структурыстенки трахеиВозможностьдифференциальнойдиагностикиэкспираторного стеноза++от трахеомаляции*- при выраженных фиброзных изменениях в паратрахеальной зоне оценка толщины стенкитрахеи затруднительна,**- визуализация кальцинатов,***- косвенные признаки трахеомаляции.874.4. Возможности метода функции внешнего дыхания в оценке РСТ иТМДанные, полученные в результате исследования ФВД, позволяют выявитьуменьшение жизненной емкости легких и скоростных показателей форсированногодыхания.
С помощью данного метода диагностики возможно ориентировочноопределить уровень стенозирования трахеи. Информация о наличии нарушенияпроходимости дыхательных путей, диагностированная у пациентов с РСТ, неможет свидетельствовать об имеющейся ТМ или ее отсутствии. Схожиеспирометрическиеданныемогутбытьипридругихбронхо-легочныхзаболеваниях, сопровождающих снижением ЖЕЛ: хронической обструктивнойболезни легких, бронхиальной астме и т.д.4.5. Эндоскопический метод диагностики РСТ и ТМПри данном методе исследовании возможно получение информации:локализации, степени и протяженности РСТ. Визуальная оценка внутреннейповерхности трахеи позволяет получить информацию о стадии рубцовыхизменений, сопутствующем воспалительном процессе, выявлять наличие язв науровне стояния трахеостомической трубки и т.д. Метод позволяет выявить ТМ приРСТ и дифференцировать ее от экспираторного стеноза.
Однако, вследствие нефизиологичности метода существует большая вероятность недооценки степени ипротяженности патологического процесса ТМ. Метод является субъективным.Метод инвазивен, поэтому существует ряд серьезных противопоказаний дляпроведения исследования, а также не всегда возможна оценка изменений стенкитрахеи дистальнее стеноза. К отрицательным моментам также можно отнести88невозможность оценки изменений, происходящих в интрамуральном компонентестенки трахеи без ее биопсии.4.6.
Рентгенологические методы исследования РСТ и ТМРентгенография и рентгеноскопия являются наиболее доступнымиметодами диагностики РСТ. Данные методы можно провести, практически, влюбом ЛПУ. Особой подготовки к исследованию не требуется. У методовпрактически нет противопоказаний, а эффективная дозовая нагрузка составляетне более 1,0 – 3,3 мЗв. Методы позволяют визуализировать уровень сужениявоздушного столба дыхательного пути.
При рентгеноскопии во времяфорсированного дыхания можно заподозрить ТМ, которая определяется каксмыкание стенок трахеи в конце выдоха. В то же время из-за наложения тенейорганов грудной клетки методы являются не точными и могут дать толькоориентировочные данные о патологических процессах в стенке трахеи.Контурная трахеография является более точным методом диагностикиРСТ по сравнению с рентгенографией, благодаря четкой визуализации контуратрахеи.
Однако, необходимо учитывать инвазивность метода и имеющиеся рядпротивопоказаний: индивидуальная непереносимость контрастного препарата,критическое сужение просвета трахеи, стридор в покое. Возможна неправильнаяинтерпретацияданныхохарактереРСТприналичииупациентатрахеостомического отверстия.Следующим рентгенологическим методом диагностики РСТ с болеевысокимицифрамичувствительностииспецифичностиявляетсяметодкомпьютерная томография. Короткое время исследования и простота проведенияпроцедуры позволяют проводить КТ- диагностику, практически, всем пациентам,даже находящимся в тяжелом состоянии.89Метод позволяет построить трехмерное изображение ТБД и осуществить ВБ.Оценка интрамурального компонента стенки трахеи затруднительна вследствиеневозможности достоверного измерения денситометрических показателей стенкитрахеи.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
