Диссертация (1140032), страница 12
Текст из файла (страница 12)
Дифференциальная диагностика ТМ и экспираторного стенозаУменьшение просвета трахеи на выдохе либо кашле более 50%, оценивали,как нарушение каркасной функции трахеи. Чрезмерное сужение дыхательныхпутей на выдохе либо кашле может быть вызвано двумя причинами: ТМ иэкспираторным стенозом.Коллапс трахеи, вызванный патологическим размягчением хрящевой ткани,расценивают как процесс трахеомаляции. Важно знать все возможные вариантыизменения формы просвета трахеи во время выдоха и кашля при ТМ, длядифференциальной диагностики сэкспираторным стенозом. Нами былиразработаныизмененияоригинальныесхемыпросветатрахеивконцефорсированного дыхания при ТМ и экспираторном стенозе.
При поражениипроцессом ТМ передней стенки трахеи, просвет трахеи на выдохе приобретает«полулунную» форму или форму «полумесяца»; при хондромаляции боковыхстенок – просвет трахеи на выдохе становится «саблевидной» или «щелевидной»формы; при распространении процесса на переднюю и боковые стенки – просветтрахеи на выдохе приобретает концентрическую форму (комбинированный илисмешанный тип) (Таблица 9).76Таблица9.Формыпросветатрахеиприразличнойлокализациитрахеомаляции.СхемадМСКТдМРТЗаключениеНормаТрахеомаляция:просветтрахеи в виде«полумесяца»Трахеомаляция:просветтрахеи в виде«саблевидной» формыТрахеомаляцияКомбинированная форма77Экспираторный стеноз - функциональное сужение трахеи за счетчрезмерного пролабирования мембранозной части в ее просвет при выдохе и кашле(Таблица 10).Таблица 10.
Схематичное изображение и вид формы трахеи приэкспираторном стенозе трахеи во время форсированного выдоха.СхемадМСКТдМРТЗаключениеЭкспираторный стенозПри данной патологии мембранозная часть теряет свой тонус и пролабируетв просвет дыхательного пути на выдохе либо кашле, вплоть до полного перекрытияпросвета трахеи при тяжелой степени экспираторного стеноза. В литературевстречаются синонимы данного заболевания: «трахеобронхиальная дискинезия»,«дистония трахеи и бронхов», «экспираторная инвагинация перепончатой частитрахеи», «коллапс трахеи и бронхов», «пролапс трахеи», «экспираторный стенозтрахеи», «динамический коллапс дыхательных путей», «ретракция трахеи ибронхов».
В зависимости от выраженности экспираторного сужения трахеи вовремя форсированного дыхания и кашля выделяют две степени: 1-я - сужениепросвета на 2/3 и более без смыкания трахеобронхиальных стенок; 2-я - полныйэкспираторный коллапс трахеи и бронхов.783.5. Результаты собственных исследованийДинамические методики МСКТ и МРТ провели пациентам 2-й и 3-й группы(100%), включающей в себя 46 пациентов с диагнозом РСТ и 13 пациентам безпоражения трахеи (контроль).
Из них: 41 дМСКТ исследований и 21 дМРТисследований.Всемпациентамразъяснялицелиисследования,показанияипротивопоказания к исследованию, а также отрицательные моменты методадМСКТ (лучевая нагрузка). Согласие пациентов на исследование было получено.При проведении динамических исследований у 18 пациентов второй группы(39% случаев), диагностировали чрезмерное сужение дыхательных путей навыдохе: в 17 случаях из них (94,5%) обнаружили ТМ, у одного пациента (5,5%) былвыявлен экспираторный стеноз. У остальных 28 исследуемых пациентов (61%)спадение стенки трахеи составило менее 45%. У всех пациентов 3-й группы припроведениидинамическихметодик процент спадениятрахеивовремяфорсированного выдоха составил менее 45%.Средняя величина спадения просвета трахеи у пациентов с выявленной ТМсоставила 62%.
Диапазон колебаний варьировал в интервале 54% - 89%. Легкаястепень ТМ была диагностирована у 14 пациентов, умеренная степень - у 3, тяжелаястепень ТМ не была выявлена.Просвет трахеи в виде «полумесяца» был зарегистрирован у 5 пациентов;«саблевидная» форма - у 4; комбинированная - у 8. У 10 пациентов ТМ быладиагностирована только на уровне РСТ. У 4 исследуемых – она распространяласьвыше и ниже стеноза, у 2 – краниальнее стеноза, у 1 – каудальнее РСТ.Экспираторный стеноз трахеи был выявлен у 1 пациента.
Процент спаденияпросвета трахеи на форсированном выдохе по данным дМСКТ составил 65%.Патологическая подвижность мембранозной части трахеи определялась наограниченном участке грудного отдела трахеи.При обследовании пациентов с помощью МРТ исходя из измерений толщиныстенки трахеи мы сделали вывод, что уменьшение толщины стенки трахеи может79быть косвенным свидетельством наличия ТМ. Анализ МР- сигнала отинтрамурального компонента стенки трахеи на участке РСТ и ТМ был сопоставленс данными оперативного вмешательства.
Неоднородность и снижение МР-сигналана Т2-ВИ у исследуемых нами пациентов свидетельствовало о наличии рубцовогопроцесса в стенке трахеи. МР- сигнал от ткани стенки трахеи на неизмененныхучастках был однородным во всех случаях.Динамическая методика МСКТ по диагностической ценности выявления ТМу пациентов с рубцовым стенозом трахеи сопоставима с результатами дМРТ. Всилу своей высокой чувствительности и специфичности динамические методикиМСКТ и МРТ в разработанном нами алгоритме обследования пациентов с РСТявляются весьма ценными, так как показатели информативности методовприближаются к идеальным, и на наш взгляд должны быть широко внедрены вклиническую практику торакальных хирургов.Новые лучевые методы визуализации могут дать полноценную информациюо патологическом изменении интрамурального отдела стенки трахеи, тем самымсвоевременно и достоверно визуализировать изменения, происходящих в стенкетрахеи при РС.
Новые методики, включенные в алгоритм обследования пациентовс РСТ позволят более достоверно выявлять ТМ, оценивать ее протяженность,степень выраженности; появится возможность по косвенным признакам выявлятьгруппу риска пациентов с ТМ.Таким образом, представленные динамические методики позволяютнеинвазивным и физиологическим способом диагностировать ТМ у пациентов сРСТ, с отсутствием каких-либо осложнений во время процедуры исследования.Результаты, полученные нами в ходе динамических исследований (дМСКТ идМРТ) помогли определить тип хирургического вмешательства, скорректироватьили изменить объём и/или доступ оперативного вмешательства, тем самымулучшить статистические показатели выздоровления.
С учетом выявленной ТМ уисследуемых нами пациентов с РСТ в 36,9% случаев была изменена тактикахирургического вмешательства.80Глава 4. Обсуждение результатов исследованияТрахеомаляция - является важной хирургической патологией, практическаязначимость которой возрастает пропорционально нарастанию частоты пациентов сРСТ, так как данная патология чаще всего встречается при рубцовых пораженияххрящевой ткани стенки трахеи. В последние годы отмечается увеличениеколичества пациентов с РСТ, что связанно с увеличением потребности проведенияИВЛ в повседневной клинической практике; с возможностью проведения сложныхи длительных реконструктивных хирургических вмешательств у пациентов,являвшихся ранее безнадежными. В результате увеличился процент частотывозникновения РСТ, что подтверждает актуальность изучения проблемывыявления ТМ при РСТ.
Пациенты с стенозом трахеи - это зачастую тяжелыебольные и в любой момент у них может развиться резкое ухудшение состояния, всвязи с недостаточным поступлением воздуха в легкие, и как следствие привести клетальному исходу от страшного мучительного удушья.4.1.
Принципы диагностики трахеомаляции при рубцовом стенозетрахеиПолноценное обследование пациентов с РСТ, включая выявления ТМ, внашей работе включало в себя оценку клинической картины; использованиеданных функциональных, эндоскопических и лучевых методов диагностики.Главным клиническим признаком у пациентов с РСТ и ТМ являлосьзатруднение дыхания. Жалобы пациентов с выявленной ТМ и без нее висследуемой популяции существенно не различались.
Из этого следует, чтоклиническая картина РСТ с ТМ не специфична, однако наличие ТМ значительноусугубляет выраженность отдышки, затруднения дыхания, эвакуацию мокроты из81ТБД. Наличие экспираторной одышки, проведение длительной или осложненнойИВЛ в анамнезе, травмы трахеи - должно насторожить лечащего врача в отношениипотенциальной возможности развития у пациента РСТ с ТМ.Основным принципом диагностики ТМ при РСТ остается визуализацияколлапса трахеи на выдохе или кашле. На протяжении многих лет данный процессвыявляли только с помощью рентгеноскопии или с помощью эндоскопическогометода. С техническим прогрессом лучевых методов диагностики КТ и МРТ сталовозможным получения изображения органа во время функциональной пробы длявизуализации минимальных функциональных изменений.При комплексном использовании максимально информативных методовдиагностики по предлагаемому алгоритму обследования пациентов возможнополучение достаточно точной оценки характера рубцового поражения: еголокализацию, протяженность, степень, сопутствующую трахеомаляцию.
Вконечном итоге точная и полная диагностика изменений стенки трахеи позволяетокончательно выбрать правильный метод лечения, хирургический доступ и объемоперативного вмешательства.4.2. Алгоритм обследования пациентов с РСТНакопленный опыт обследования 94 пациентов, из которых у 17 больных нафоне РСТ была диагностирована ТМ, позволил разработать алгоритм обследованияданной группы пациентов с применением новых динамических методик (Рис. 18).82Физикальные методы обследованияНаличие у пациентапротивопоказания дляпроведения ФБСНетДаФибробронхоскопияМСКТс 3Dреконструкцией иСтридор в покоеДаКонтрольный период безтрахеостомической трубки менее 1015минутвиртуальнойбронхоскопиейКосвенные признаки ТМНаличие противопоказания дляпроведения МРТНетМРТ свведениемконтрастноговеществаПодозрение на ТМДадМСКТ или дМРТ с/безвведения контрастноговеществаНетЛечение (Выбор тактики оперативного лечения)Контроль лечения через 6 месяцев:дМРТ/ дМСКТРис.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
