Диссертация (1140032), страница 11
Текст из файла (страница 11)
Однако, присканировании трахеи во время кашля возникают более выраженные двигательныеартефакты от движения грудной клетки, чем во время форсированного дыхания,что снижает качество полученного изображения.Увеличениевнутриплевральногодавленияприводиткразвитиюфизиологического уменьшения просвета площади поперечного сечения трахеи неболее чем на 50%, именно поэтому данная цифра считается точкой отсчета длядиагностирования ТМ; т.е. спадение просвета трахеи более чем на 50%расценивается как нарушение каркасной функции.Для правильного выполнения техники форсированного дыхания передкаждым исследованием необходимо проводить инструктаж дыхания и тренировкудыхательных движений. Длительность сканирования вариабельна: протяженностьвремени форсированного вдоха может занимать 2-5 секунд, форсированноговыдоха 3-6 секунд.
С целью сокращения времени исследования и индивидуальногоподхода к конкретной клинической ситуации мы устанавливали времясканирования в зависимости от полученных при хронометраже показателейфорсированного дыхания. В нашем исследовании проводился замер хронометражадыхательных движений пациента 3 раза для исключения возможной погрешностиизмерения.Трахеостомическая трубка не дает спадаться стенкам трахеи, поддерживаяпросвет дыхательного пути равному диаметру просвета трубки. Поэтому передисследованием ее необходимо удалить для полноценной оценки как рубцовыхизменений, так и ТМ.После сканирования трахеи во время форсированного дыхания пополученным изображениям трахеи во время вдоха и выдоха определяли площадьпоперечного сечения трахеи при максимальном вдохе и в конце выдоха. Длявыявления ТМ и определения площади просвета трахеи наиболее целесообразными70оказались срезы в аксиальной проекции.
Далее производили математическийподсчет изменения процента спадения стенок трахеи.По формуле:ΔS = ((A-B)/А) х 100%где, ΔS - изменение просвета трахеи при форсированном дыхании (%)A - площадь поперечного сечения трахеи на вдохе (в мм2),B - площадь поперечного сечения трахеи на выдохе (в мм2).Если полученное значение составляло более 50%, диагностировалинарушение каркасной функции трахеи. В зависимости от формы трахеи во времявыдоха (какая(-ие) из стенок трахеи пролабируют в просвет трахеи) проводилидифференциацию между экспираторным стенозом трахеи и ТМ. ПослеустановленияфактаТМпроводилиоценкувыраженности(степеньираспространенность) данного патологического процесса.В нашем исследовании в зависимости от процентного изменения площадипоперечного сечения трахеи на выдохе мы выделяли 3 степени тяжести ТМ: 5175% легкая степень, 76 - 90% - средняя, 91 - 100% - тяжелая [96].Размягчение хрящевой стенки трахеи при трахеомаляции возможно не толькона уровне рубцового стеноза. Патологический процесс может распространятсявыше и/или ниже стенотического участка.
Поэтому при обследовании пациентовмы выполняли МР-исследования на трех уровнях (РСТ, выше и ниже на расстоянииравному телу позвонка) и МСКТ- исследования на протяжении всей анатомическойзоны (16 см). При выявлении ТМ в пределах РСТ (локальная форма ТМ) проводилирадикальную операцию с резекцией стенотического участка вместе с размягчениемтрахеи. Если выявляли распространение ТМ за пределами стеноза трахеи(распространеннаяформареконструктивные операции.ТМ),тобылиболееоправданыэтапно-713.2. Динамическая мультиспиральная компьютерная томографияОдним из недостатков КТ до недавнего времени являлась ограниченнаядиагностика функциональных процессов различных органов, вследствие малойобласти охвата одновременного сканирования.
Современные аппараты, имеющиене менее 320 рядов детекторов, позволяют быстро производить сканирование.Время исследования областей размером до 16 см определяется только скоростьювращения трубки, а не сочетанием скорости вращения и питча. Объемный сборданных позволяет создать четырехмерные изображения органов и сосудов, темсамым дают возможность диагностировать минимальные функциональныенарушения обследуемой зоны. Данная программа сканирования в настоящее времяуспешно применяется для ограниченного количества анатомических зон(поджелудочная железа, височные кости и др.). В своей работе мы решилиприменить ее для оценки функционального состояния трахеи при рубцовыхстенозах и определить место динамической методики в диагностическомалгоритме обследования пациентов с РСТ на разных этапах лечения.Показаниями к динамическому исследованию следует отнести: диагноз РСТ;подозрение на нарушение каркасной функции трахеи, наличие противопоказаний кпроведениюэндоскопическогометодадиагностикии,какальтернативаэндоскопическому методу диагностики трахеи.дМСКТ дает возможность визуализировать дыхательные движения органовгрудной клетки в пределах одного респираторного цикла.
Для определенияподвижности стенки трахеи во время дыхания мы использовали протокол 4DDynamic Lung который предназначен для оценки дыхательных путей; а именно, дляопределения глубины вдоха, амплитуды дыхания; ретроспективной синхронизацииисследований с целью удаления артефактов от дыхания.Мы изменили ряд стандартных технических параметров программы(установленных и рекомендуемых компанией изготовителем), тем самымадаптировав исследование к конкретной клинической ситуации и к конкретномупациенту. В зависимости от показателей хронометража дыхательных движений72каждого пациента индивидуально определялось время сканирования (фазамаксимального вдоха и выдоха), что позволило существенно снизить дозу лучевойнагрузки.Времядинамическогосканированиявпротоколекомпаниипроизводителя сокращено на 45-50%: с 10 секунд до 5-7 секунд.
За счет проведенияподробного инструктажа пациентов, тренировки техники форсированного дыханияи её хронометража, а также благодаря изменениям технических параметров - дозалучевой нагрузки снизилась в два раза (с 5-6 мЗв до 3-4 мЗв). Техническиепараметры и методика сканирования описана в соответствующей главе.Предлагаемая методика динамической МСКТ дает возможность получитьважную информацию о наличии или отсутствии трахеомаляции, что особенноактуальноупациентовсРСТ.Методикадаетвозможностьоценитьраспространенность и степень патологической подвижности стенки трахеи.
Приинтерпретации изображений исследования – дМСКТ, можно оценить наличиеобызвествления в стенке трахеи, что является косвенным признаком хроническоговоспалительного процесса.Превосходствометодикизаключаетсявеенеинвазивности,физиологичности, в отсутствии противопоказаний к исследованию и отсутствиисубъективности в оценке полученных результатов.
Процедура диагностики ТМданной методикой не требует анестезии в сравнении с широко используемымэндоскопическим методом. Также по сравнению с эндоскопическим методом,когда может отсутствовать возможность продвижение эндоскопа ниже уровнястеноза, методика дМСКТ позволяет выявить ТМ в дистальных отделах трахеи.Отрицательным качеством данной методики является лучевая нагрузка, чтоявляется сдерживающим моментом для взрослых пациентов и обследованиидетского возраста. Однако, следует заметить, что модифицированная намиметодика имеет дозу лучевой нагрузки соответствующей дозе, полученной пристандартном статическом исследовании ОГК (Таблица 8).73Таблица 8.
Доза лучевой нагрузки, при проведении различных лучевыхметодах исследования.Эффективная дозаМетод исследованиялучевой нагрузкиРентгенография*0,3-0,5мЗвРентгеноскопия3,3 мЗвКонтурная трахеография*0,3-0,5мЗвЛинейная томография2,5 мЗвМСКТ ОГК на вдохе3 - 5 мЗвДинамическое МСКТ трахеи **5 - 6 мЗвМодифицированное динамическое3 - 4 мЗвМСКТ исследование трахеи*- Аналоговое исследование,**- Программа, рекомендованная фирмой – изготовителем.МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ РАДИАЦИОННОЙБЕЗОПАСНОСТИ от 16 февраля 2007 г. N 0100/1659-07-26.3.3.
Динамическая магнитно-резонансная томографияИз всех лучевых методов диагностики заболеваний трахеи, МР-исследованиепозволяет лучше всего визуализировать интрамуральный компонент стенкитрахеи. При помощи методики дМРТ в процессе исследования можнодиагностировать патологическую подвижность стенки трахеи. К показаниям дляпроведения дМРТ можно отнести: установленный диагноз РСТ, подозрение нанарушение каркасной функции трахеи, противопоказания к проведению74эндоскопического метода диагностики; дополнение к другим методам диагностикиРСТ для оценки интрамурального компонента стенки трахеи и как альтернативаэндоскопического метода диагностики рубцового стеноза трахеи.С целью исключения дыхательных артефактов и оптимизации исследованиямы рекомендуем всем пациентам проводить инструктаж дыхания, тренировкутехники форсированного вдоха/выдоха с хронометражем дыхательных движений.Методика сканирования и технические параметры программы описаны всоответствующей главе.После получения МР- изображений оценивали площадь поперечного сечениятрахеи на вдохе и на выдохе, далее определяли процент спадения стенки трахеи навыдохе по указанной выше формуле.
При необходимости (пациент поздноотреагировал или не расслышал команду, а также при двигательных артефактах в«зоне интереса») процедура повторялась.Помимо выявления факта ТМ, дМРТ позволяет определить степень ираспространенность процесса. Методика дМРТ в сочетании со статичнымисследованием МРТ в разных проекциях позволяет получить максимальнуюинформацию о патологических изменениях интрамурального компонента стенкитрахеи, включая сведения о функциональном состоянии стенки трахеи. дМРТможет быть использована как более щадящий, неинвазивный, физиологическийметод диагностики ТМ при РСТ, чем бронхоскопия и более безопасный, чемдМСКТ. Методика позволяет проводить исследование как в дооперационном так ив послеоперационном периоде, для оценки эффективности проведенного лечения.Недостатками методики дМРТ являются: длительное время исследования (20минут) и наличие стандартных противопоказаний для проведения МРТисследования (абсолютные: наличие кардиостимулятора, металлические имплантаты втеле, электронные имплантаты среднего уха, кровеостанавливающие клипсы на сосудахголовного мозга, большая масса тела человека; и относительные: нервныестимуляторы, клаустрофобия, беременность, неадекватное состояние пациента(психомоторное возбуждение либо паническая атака, декомпенсированная75сердечная недостаточность, невозможность пациента сохранять неподвижноеположение (как следствие сильных болей и т.д.), тяжелое состояние пациента).3.4.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
