Диссертация (1140032), страница 10
Текст из файла (страница 10)
Перед исследованием спациентом проводили инструктаж дыхательных движений, хронометраж итренировку техники форсированного вдоха/выдоха.ОбследованиепроводилинаМР-томографахфирмыSIEMENSснапряженностью магнитного поля 3 Тл и 1,5 Тл. Пациентов укладывали на столМР-томографа в стандартном положении (на спине) для исследования шеи. Всемпациентам устанавливали шейную катушку и катушку для тела, при еерасположениинагруднойклетке. Послевыполненияориентировочногосканирования проводили динамические исследования в аксиальной проекции,перпендикулярно ходу трахеи. Сканирование выполняли в аксиальной проекции сиспользованием модифицированных коротких быстрых последовательностей Т2-62ВИ Trufi (либо HASTE), с толщиной среза 2 мм, количество срезов 5, периодповторения TR 3.55 мс (91 мс), время инверсии TI 1.54 мс (1400 мс), полеисследования FOV 250 мм; срезы проводились отдельно для каждой фазыфорсированного дыхания.
Первую серию динамических срезов проводили науровне рубцового сужения трахеи; следующие серии срезов проводились выше, азатем ниже стеноза (на расстоянии равному размеру тела позвонка). Динамическоесканирование проводили во время форсированного дыхания при синхронизациидыхательных движений пациентов и времени сканирования при помощи голосовыхкоманд исследователя. После получения изображений с помощью программногообеспечения рабочей станции, рассчитывали показатели площади поперечногосечения трахеи при форсированном дыхании - на вдохе и на выдохе (в мм2). Приконстатации уменьшения просвета трахеи на форсированном выдохе более чем на50% за счет пролабирования хрящевой стенки трахеи диагностировали ТМ (Рис.14).А)Б)Рис. 14.
Динамическая МРТ. Аксиальная проекция. Т2-ВИ. A) Просветтрахеи во время форсированного вдоха Б) Просвет трахеи во времяфорсированного выдоха.63Исследование с функциональной пробой, во время дыхания. Просвет трахеина выдохе в виде «саблевидной» формы.Пациент П., 23г. Диагноз: Постинтубационный рубцовый стеноз шейногоотдела трахеи 3ст. Легкая степень трахеомаляции, распространенная форма.Отсутствие лучевой нагрузки у данного метода диагностики позволяет принеобходимости повторять исследование с целью получения максимально точныхданных без вреда для пациента. Метод позволяет получать информацию офункциональном состоянии стенки трахеи как на догоспитальном этапе, так ипослеоперационном периоде для оценки проведенного лечения.
По данным нашегоисследования, получаемая информация при проведении МРТ- исследования всовокупности с проведением динамических методик позволяет физиологичным инеинвазивным методом получить максимальную информацию о патологическихизменениях стенки трахеи при РСТ по сравнению с другими методами лучевойдиагностики.2.2.5. Эндоскопические методы исследованияЭндоскопический метод диагностики был проведен всем 81 (100%)пациентам с диагнозом рубцовый стеноз трахеи. С помощью эндоскопическогометодавыявлялифактрубцовогостеноза,еголокализацию,степень,протяженность, а также проводили оценку слизистого слоя трахеи (Рис.
15).Данный способ диагностики занимает лидирующее место в диагностикепоражений трахеи, так как при необходимости данное исследование может бытьтрансформировано в лечебную процедуру, направленную на восстановление,расширение и поддержание просвета дыхательного пути. Эндоскопический методдиагностики имеет преимущество в выявлении рубцовых изменений стенки трахеии определении стадии их зрелости; выявлении гиперемии слизистой оболочки,64высокой контактной кровоточивости рубцовой поверхности, обнаружениигрануляций и эрозий.Рис.
15. Фиброброноскопия. Пациент Б. 43г. Диагноз: рубцовый стенозверхне-грудного отдела трахеи 3ст.Для визуализации патологического процесса стенки трахеи эндоскопическийметод осуществляли в двух вариантах – фибротрахеобронхоскопия и ригиднаятрахеоскопия, при помощи аппарата Peantax ЕВ – 1570К. Угол поля зрениясоставлял 1200, глубина резкости 3-50 мм, изгиб дистального конца – вверх2100/вниз 1300, диаметр вводимой трубки 5,1 мм, диаметр инструментальногоканала 2мм, рабочая длина 600 мм.Вид исследования определяли индивидуально в каждом конкретном случае взависимости от локализации стеноза, степени сужения, наличия трахеостомы.Подместнойанестезиейпроводилифибротрахеобронхоскопиюсиспользованием гибкого фибробронхоскопа, позволяющего при помощи гибкогобронхоскопа оценить изменения внутренней поверхности трахеи.Ригидную трахеоскопию выполняли с использованием полых металлическихтрубок, на которых имеется оптическая система, система освещения и65искусственной вентиляцией легких.
Ригидную трахеоскопию осуществляли поднаркозом. При необходимости проведения лечебных манипуляций или при резкомзатруднении дыхания отдавали предпочтение ригидной трахеоскопии, так как ееможно осуществить даже при декомпенсации дыхания.Эндоскопическая картина всех исследуемых нами пациентов с РСТхарактеризовалась рубцовыми изменениями стенок трахеи с сужением просветатрахеи. Степень стеноза определяли при помощи миллиметровых деленийэндоскопической линейки, в сравнении диаметра суженного участка с диаметроминтактного отдела трахеи.
В зоне стеноза хрящевые полукольца трахеи были либодеформированы, фрагментированы, либо вообще не определялись. В части случаях(16%) определялась воспалительная инфильтрация как в месте максимальногосужения, так и выше/ниже уровня РСТ. Эндоскопическими признакамивоспалительных изменений стенки трахеи являлись локальная гиперемияслизистой и утолщение хрящевой ткани.ДиагнозТМустанавливалсяпривыявлениипатологическогопролабирования хрящевой стенки трахеи более чем на ½ просвета на выдохе либокашле (Рис. 16).А)Б)Рис. 16. Фибротрахеобронхоскопия.
А) Просвет трахеи во времяфорсированного вдоха Б) Просвет трахеи во время форсированного выдоха.66Исследования с функциональной пробой, во время дыхания. Просвет трахеина выдохе в виде «саблевидной» формы.Пациент К. 36л. Диагноз: рубцовый стеноз верхне-грудного отдела трахеи1ст. Легкая степень трахеомаляции, распространенная форма.Диагностическую трахеоскопию проводили и во время всех оперативныхвмешательствах(трансиллюминация).Впослеоперационномпериодетрахеоскопия помогает оценить процесс заживления анастомоза. Всем пациентам,перенесшим циркулярную резекцию, в сроки от 10 до 18 дней после операцииосуществили контрольную трахеоскопию.При трахеопластике с дальнейшимформированием просвета на Т-образной трубке ларинготрахеоскопия помогаетконтролировать положение эндоскопической трубки.2.2.6.
Функция внешнего дыханияВсем 81 пациентам 1-й и 2-й группы (100%) проводили оценку функциивнешнего дыхания. Исследования проводились в положении пациента сидя. Передкаждым исследованием проводили инструкцию выполнения данного теста.Обследование начинали с измерения бронхиального сопротивления и оценкиминутного объема дыхания при обычном спокойном дыхании; далее определялифорсированную жизненную ёмкость легких. При получении данных путемрегистрациидинамикииобъемаспирометрический график (Рис. 17).выдыхаемоговоздухасоставляли67Рис.
17. ФВД. Спирометрический график.Пациентка В. 34г. Мультифокальный рубцовый стеноз подскладочногоотдела гортани и грудного отдела трахеи. Отмечается значительное снижениескоростных потоков. Вентиляционные нарушения обструктивного типа.Результаты исследований характеризовались рестриктивными нарушениями.Данные напрямую зависели от степени стеноза трахеи, с увеличением степениизменений снижался показатель ЖЕЛ и ухудшалась проходимость дыхательныхпутей. При анализе и сравнении показателей исследования пациентов с РСТ и ТМи больных с РСТ без ТМ статистически значимых различий по данным результатовФВД не было выявлено.68Глава 3. Динамические методики МСКТ и МРТ в выявлениитрахеомаляции при рубцовых стенозах трахеи3.1. Общие сведения о динамических МСКТ и МРТ методиках ввыявлении ТМДля выбора и определения метода лечения, точного объёма, доступаоперационного вмешательства необходимо проводить полноценное обследованиепациентов с РСТ.
Выявление клинически значимой ТМ у пациентов в сочетании сРСТ на дооперационном этапе является важной диагностической информацией дляпланирования хирургической тактики лечения, это позволяет улучшить качествожизни пациентов, сократить риск послеоперационных осложнений, возможностирецидива заболевания, а также сроков реабилитации. На сегодняшний деньоптимальнымметодомдиагностикиРСТявляетсяфиброларинготрахеобронхоскопия. Однако, в выявления ТМ, эндоскопическийметод имеет ряд недостатков. Во время эндоскопического исследованиярасположенныйдистальныйконецфибробронхоскопическогоаппаратавголосовых складках не позволяет создать физиологическое давление воздуха придыхании и кашле, что нарушает полноценное движение трахеальных стенок.Наличие трахеостомы также не позволяет четко визуализировать участокпатологической подвижности (трахеомаляции). В части случаев при выраженныхстенозах трахеи не удаётся диагностировать возможные патологические изменениястенки трахеи ниже суженного участка.Широкое внедрение в клиническую практику компьютерной и магнитнорезонанснойтомографиипозволилосущественноулучшитьдиагностикустенотических заболеваний трахеи.
С развитием технических возможностейлучевой диагностики стала возможна визуализация функциональных измененийстенки трахеи, что особенно важно при таких заболеваниях как РСТ.69Максимальнуюпатологическуюподвижностьстеноктрахеиможновизуализировать либо во время форсированного дыхания, либо во время кашля.При кашлевом толчке возникает более высокое увеличение внутриплевральногодавления в грудной клетке, чем при форсированном выдохе.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
