Диссертация (1140028), страница 13
Текст из файла (страница 13)
Просвет сосуда полностьюпроходимРебеноксостояниивыписаннапоместу жительства44с.ж./42п.о./35п.обезвудовлетворительномдальнейшегопроведенияантикоагулянтной терапии, в связи с высоким риском развития повышеннойкровоточивости у недоношенного ребенка.98ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ.ЗАКЛЮЧЕНИЕКоррекция геморрагических и тромботических осложнений у детей сврожденнымипорокамиразвития,требующихпроведенияраннегооперативного вмешательства, остается важной проблемой, определяющейдлительность пребывания пациентов в стационаре, эффективность ихвыхаживания и финансовые затраты на проведенное лечение.
Отсутствиеединого протокола ведения, а так же комплекса лабораторного обследованиядетей в периоперационном периоде с целью предупреждения возникновениянарушений гемостаза, создает предпосылки для появления различныхподходов в выхаживании пациентов с врожденными пороками развития, чтоприводит к поздней диагностике геморрагических и тромботическихосложнений и увеличению затрат на лечение. Очень важно отметить, что вопубликованных данных [2,18,25,64,101,145] отсутствует единая тактикалечения пациентов с тромботическими осложнениями, что связано сопасностью развития геморрагических осложнений.
Это приводит к тому,что доза антикоагулянтного препарата не всегда является терапевтическойдлядостижениязапущенныйантитромботическогопроцессэффекта,гиперкоагуляцииа,продолжаетследовательно,ипрогрессировать,ухудшая состояние пациента. Таким образом, актуальными являютсявопросы предоперационной подготовки, интраоперационной коррекции ипослеоперационного ведения пациентов с врожденными пороками развития,включающие комплекс лабораторного контроля системы гемостаза ипоследующей коррекции.Цельюнашегоисследованиясталооптимизироватьметодыпрофилактики, диагностики и интенсивной терапии геморрагических итромботическихосложнений,возникающихвмешательствах у детей в периоде новорожденности.прихирургических99В нашем исследовании мы проанализировали 1039 послеоперационныхпациентов, поступивших в отделение хирургии новорожденных ФГБУ«НМИЦАГП им. В.И.Кулакова» Минздрава России за 2010-2017гг.,выделили группу новорожденных с клинико-лабораторными признакаминарушенийгемостаза(17,3%).Полученныйпроцентосложненийсоответствует общемировым данным [2,9,13,14,22-25,35,110,113,122-127].Мы проанализировали группу пациентов с нарушениями гемостаза,выделили врожденные пороки развития, чаще всего сопровождавшиесягеморрагическимиитромботическимиосложнениями:врожденнаядиафрагмальная грыжа - 77/214 (36%), ТМА – 2/7 (28,6%), ВПР ЖКТ - 36/161(22,4%), МВПР - 16/75 (21,3%), тератома крестцово-копчиковой области 8/52 (15,4%), гастрошизис - 20/134 (14,9%).
А так же были выделены порокиразвития,несопровождавшиесянарушениямигемостазазавремяпребывания в отделении: киста яичника, селезенки, надпочечника, печени –95/1705 (5,6%); мегауретер – 95/1705 (5,6%); пузырно-мочеточниковыйрефлюкс – 28/1705 (1,6%); клапан задней уретры – 6/1705 (0,4%); удвоениепочки, гипоплазия почек – 40/1705 (2,3%); кистозная дисплазия почек,мультикистоз почек – 96/1705 (5,6%); агенезия почек – 2/1705 (0,1%);экстрофия мочевого пузыря – 9/1705 (0,5%); стеноз мочеточника и уретры –4/1705 (0,2%); гидрокольпос – 2/1705 (0,1%); фимоз – 2/1705 (0,1%); перекрути некроз яичка – 6/1705 (0,4%); паховая, пупочная, эмбриональная грыжи –92/1705 (5,4%); пилоростеноз – 7/1705 (0,4%); свищ пупка – 2/1705 (0,1%);агенезия желчного пузыря – 4/1705 (0,2%); незаращенный желточный проток– 1/1705 (0,1%); киста брюшины, холедоха и печени – 7/1705 (0,4%);мекониальный илеус – 7/1705 (0,4%); удвоение ЖКТ – 18/1705 (1,1%),омфалоцеле – 19/1705 (1,1%).
Нами было отмечено, что тромботическиеосложнения были зарегистрированы в сочетании с геморрагическими у 24/38(63,2%). Это послужило основой для поиска у детей в периоперационномпериоде факторов риска нарушений гемостаза. Нами было проанализировано10063 фактора риска среди пациентов с нарушениями гемостаза. В них быливключены факторы, описанные в литературе, в том числе по результатамзарубежныхисследований[5,15,16,31,38,39,44-49,50,51,61-68,72,77,80,82-87,91-98,100,108-118,123,126,129,133,136-141,146], а так же выделенные намисамостоятельно на основании анализа историй болезни пациентов снарушениями гемостаза: одновременное проведение трансфузий СЗП всочетаниисгемостатическимипрепаратами(Этамзилат,Транексам,Гордокс); одновременное (в пределах 1 суток) проведение трансфузийнескольких белковых компонентов (СЗП, отмытые эритроциты, альбумин,иммуноглобулины,одновременноетромбоцитарныйназначениедвухиконцентрат,болеекриопреципитат);препаратов,обладающихвазопрессорным и кардиотоническим эффектом; на какие п.о.
дозагепаринотерапии составила 100 Ед/кг/сут.; максимальный FiO2 в первые 12часов, %; объем кровопотери интраоперационно; количество трансфузийСЗП; фибриноген менее 2 г/л; Антитромбин III <30% и Протеин С <20%;тромбоциты менее 50 х109/л; АЧТВ >52 секунд; протромбин по Квику менее60%. В результате статистической обработки выделенных факторов риска счувствительностью92,1%,специфичностью90%,диагностическойточностью 91,2% (AUC=0,958. 95% ДИ: 0,911-1,000) были полученынаиболее значимые факторы, составившие основу балльной оценки,позволяющей прогнозировать нарушения гемостаза у детей с врожденнымипороками развития в послеоперационном периоде.В связи с тем, что в опубликованных литературных данныхотсутствуют исследования показателей системы гемостаза у новорожденныхв периоперационном периоде, нами было выполнено исследование, в котороемы включили новорожденных (n1=32) без клинико-лабораторных нарушенийв системе гемостаза.
Анализ показателей (фибриноген, АТIII, протеин С,АЧТВ, МНО, D-димер, протромбин по Квику, протромбиновое время, ТЭГ:(r+k), (Ма), (ИТП); тест тромбодинамики: скорость роста сгустка (V),101задержка роста сгустка (Tlag), начальная скорость роста сгустка (Vi),стационарная скорость роста сгустка (Vs), размер сгустка через 30 минут,плотность; тромбоциты) проводился в четырех точках: до операции на фонеотмены профилактической дозы НФГ; после операции через 2-4 часов доназначения профилактической дозы НФГ; на 2-4 послеоперационные суткина фоне профилактического введения НФГ в дозе 50 Ед/кг/сут; на 5-7послеоперационные сутки на фоне профилактического введения НФГ в дозе100 Ед/кг/сут.
После сравнения с контрольной группой пациентов, непотребовавшей проведения хирургической коррекции (n2=35), выделеныпоказатели, которые составили основу протокола ведения пациентов впериопераицонном периоде.Нами было отмечено, что 93/180 (51,7%) нарушений гемостазанаблюдались у детей в первые 72 часа послеоперационного периода, чтотребуетпроведенияультразвуковогоилабораторногообследованияпоказателей системы гемостаза с целью профилактики геморрагических итромботических осложнений.В 24/38 (63,2%) случаев тромботические осложнения были катетерассоциированными, поэтому всем пациентам в послеоперационном периоде(до 7 п.о.) проводился ультразвуковой контроль положения центральноговенозного катетера при наличии выявленных лабораторных признаковгиперкоагуляции с целью исключения тромботических осложнений.По результатам выполненного нами исследования был созданкомплекслечебно-профилактическихмероприятийведениядетейсврожденными пороками развития в периоперационном периоде и внедрен впрактическую деятельность отделения хирургии новорожденных ФГБУ«НМИЦАГиП им.
В.И. Кулакова» Минздрава России. Важно отметить, чтовыделениеиболеетщательноенаблюдениепациентовизгруппыповышенного риска реализации нарушений системы гемостаза, позволило102снизить геморрагические и тромботические осложнения в постоперационномпериоде на 6,9% и летальность на 9,8%.103Выводы1.
Частота осложнений, обусловленных нарушением гемостаза, у детей сВПР в периоперационном периоде составила 17,3% (180/1039).Наиболее часто такие осложнения были отмечены у пациентов с ВПР:врожденная диафрагмальная грыжа - 77/214 (36%), ТМА – 2/7 (28,6%),ВПР ЖКТ - 36/161 (22,4%), МВПР - 16/75 (21,3%), тератома крестцовокопчиковой области - 8/52 (15,4%), гастрошизис - 20/134 (14,9%)2. ЧастотагеморрагическихпериоперационномпериодеосложненийузначительнодетейспревышалаВПРвчастотутромботических осложнений 13,9% (144 наблюдения за 2010-2017гг.)против 3,5% (36 наблюдений за 2010-2017гг.) (р<0,0001).
Средигеморрагических осложнений тромбозы были зарегистрированы в24/168 (14,3%).3. У новорожденных в постоперационном периоде типичными являютсяизменения следующих лабораторных показателей, характеризующихсостояние гемостаза (по сравнению с показателями условно здоровыхноворожденных):- снижение естественных антикоагулянтов (антитромбин) на 2-4 п.о.сутки на 26,4% (р<0,0001) и 5-7 п.о. на 25,8% (р<0,0001);- нарушение внешнего механизма свертывания (снижение протромбинапо Квику) на 2-4 п.о.
сутки на 21,2% (р<0,0001) и 5-7 п.о. на 22,5%(р=0,016);- процесса фибринолиза (повышение D-димера) на 5-7 п.о. сутки на54,5% (р=0,002);- увеличение количества тромбоцитов на 5-7 п.о. сутки на 33,3%(р<0,0001)4. Учет суммы факторов риска, представленных в таблице 2, счувствительностью 92,1%, специфичностью 90%, диагностическойточностью 91,2% (AUC=0,958. 95% ДИ: 0,911-1,000) позволяет104предсказать у новорожденных с ВПР внутренних органов развитиегеморрагическихи/илитромботическихпослеоперационныхосложнений5. Перспективным для оценки состояние системы гемостаза, в том числеболеедетальноконтролироватьэффективностьибезопасностьгепаринотерапии по скорости образования сгустка (7-14 мкм/мин.),является тест тромбодинамики.6.
Внедрениекомплексалечебно-профилактическихмероприятий,включающих прогнозирование, раннюю диагностику, профилактику иинтенсивную терапию нарушений гемостаза при хирургическихвмешательствах в неонатальном периоде у детей с ВПР, позволяетуменьшить число геморрагических и тромботических осложнений впостоперационном периоде на 6,9% и снизить летальность на 9,8%105Практические рекомендации1.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
