Диссертация (1140028), страница 12
Текст из файла (страница 12)
С целью наиболее ранней диагностики тромботическихосложнений у проспективной группы пациентов был внедрен ультразвуковойскрининг катетер-ассоциированных тромбозов в послеоперационном периоде(до 7 п.о.), что позволило снизить количество сочетанных тромбозов.У проспективной группы пациентов с умеренным и высоким рискомнарушенийгемостазапроводилсяконтрольэффективности91профилактическойдозыНФГпоантиХа-активностиитестутромбодинамики.Во время лечения тромботических осложнений упроспективной группы пациентов подбор лечебной дозы НФГ и НМГпроводился с помощью АЧТВ, антиХа-активности и теста тромбодинамики.Расширенный контроль эффективной дозы позволил сократить времяподбора лечебной дозы антикоагулянтной терапии.У 13 из 38 пациентов с тромботическими осложнениями за периодвремени с 2010 по 2017гг.
для оценки функционального состояния гемостазабылиспользованиспользуемымитесттромбодинамики,нарядустрадиционнотестами (оценка АЧТВ и антиХа-активности). Тесттромбодинамики показал высокую чувствительность и информативность впроцессе подбора эффективной и безопасной дозы антикоагулянтнов посравнению с традиционными тестами.С целью предупреждения развития тромботических осложнений нафоне геморрагических у проспективной группы пациентов было сниженосочетанное применениев течение 1-хсуток нескольких белковыхкомпонентов (СЗП, отмытые эритроциты, иммуноглобулины, альбумин,криопреципитат, тромбоцитарный концентрат), а так же сочетанноеприменение СЗП с гемостатическими препаратами.Выводы:способовОценкапрофилактики,клиническойдиагностикиэффективностииобщепринятыхинтенсивнойтерапиигеморрагических и тромботических осложнений у детей с врожденнымипороками развития в послеоперационном периоде выявила у проспективнойгруппы снижение числа геморрагических и тромботических осложнений впостоперационном периоде на 6,9% и снижение летальности на 9,8%,благодаря внедрению новой тактики ведения пациентов в периоперационномпериоде.Ранняяультразвуковаядиагностикатромбозовпозволила92своевременно подбирать эффективную дозу антикоагулянтной терапии ипредупреждать появление сочетанных тромбозов.Клиническое наблюдение №1 Доношенная девочка М.
у матери 33 летбез соматической патологии, от 3-ей беременности (1-я беременность физиологическиероды,ребенокздоров;2-ябеременность-физиологические роды, ребенок умер через 2 часа после рождения),протекавшей на фоне токсикоза первой половины, потери в весе 5 кг, угрозывыкидыша во втором триместре, на сроке 30 недель у плода диагностированполикистоз почек, от 3-х физиологических родов, на сроке гестации 37недель с массой тела при рождении 3000 г. с оценкой по Апгар 7-7 баллов вкрайнетяжеломсостояниизасчетдыхательнойнедостаточности,потребовавшей проведения ИВЛ, в связи с чем ребенок был переведен вреанимационное отделение, где ему был поставлен диагноз: врожденнаяпневмония, правосторонний пневмоторакс.
В экстренном порядке былавыполненапункцияправойплевральнойполостиспоследующимпроведением пассивного дренирования до 2с.ж. По результатам УЗИ почек,консультации генетика и проведения генетического обследования былустановлен диагноз: поликистоз почек инфантильного типа аутосомнорецессивный. Проводилась стимуляция диуреза из-за наличия олигоанурии смомента рождения и нарастания общей отечности в динамике до 2 с.ж. Всвязиснеобходимостьюпроведенияантибактериальной,атакжеинтенсивной терапии, потребовалась постановка центрального венозногокатетера (v.subclavia dex.).На 2с.ж. у ребенка отмечалась отечность и цианоз кисти и предплечьяслева (рисунок 36).
На основании ультразвукового исследования сосудовлевой верхней конечности был выставлен диагноз: Тромбоз глубоких венлевой верхней конечности.93Рисунок 36. Тромбоз глубоких вен левой верхней конечностиБыла начата антикоагулянтная терапия НФГ в лечебной дозе: Гепаринвнутривенно капельно 28 ЕД/кг/ч под контролем гемостаза и АЧТВ. На фонеантикоагулянтной терапии НФГ с целью коррекции дефицита факторовсвертывания крови и антитромбина III (42%) была проведена трансфузиясвежезамороженной плазмы, уровень тромбоцитов оставался в пределахнормативных значений.
Отсутствие геморрагических проявлений, а такжеположительная динамика общего состояния новорожденного, позволиличерез 8 суток антикоагулянтной терапии НФГ провести замену на НМГ(Далтепарин) подкожно в дозе 130-160 МЕ/кг х 2 раза в сутки под контролемантиХа-активности (0,5-1,0 МЕ/мл).На 10с.ж. ребенок была выполнена экстубация и перевод насамостоятельное дыхание. На 14с.ж.
была отмечена положительная динамикав виде умеренной гиперемии кисти и небольших участков мацерации кожи.По результатам УЗИ прослеживался неизмененный кровоток по левойподключичной и плечевой венам, глубокие вены предплечья в В-режиме иЦДК определяются. Антикоагулянтная терапия была отменена, в связи сотсутствием клинических и ультразвуковых признаков венозного тромбоза, атакжеотсутствиемдополнительныхфакторовриска.продолжительность антикоагулянтной терапии составила 7,5 недель.Общая94На 41с.ж. ребенок был выписан в удовлетворительном состоянии сполным отсутствием клинических проявлений венозного тромбоза впрофильное отделение для проведения этапного лечения по поводунаследственной патологии почек (рисунок 37).Рисунок 37.Благоприятный исход тромбоза глубоких вен левойверхней конечностиКлиническое наблюдение №2 Новорожденный мальчик Л.
у матери 29лет без соматической патологии, от 3-ей беременности (1-я беременность с/выкидыш в 12 недель, abrasio cavi uteri, без осложнений, 2-я беременность с/выкидыш в 12-13 недель, abrasio cavi uteri, без осложнений), протекавшейна фоне токсикоза легкой степени в первом триместре беременности, угрозывыкидыша в 11-12 недель (стац. лечение), в 20 недель при УЗИ обнаруженыинтраамниальные синехии, подозрение на ВПР плода, в 26 недель при УЗИподтвержден ВПР плода (атрезия пищевода), выраженное многоводие,интраамниальные синехии, в 30-31 неделю проводился амниоцентез(эвакуировано2локолоплодныхвод),от1-хпреждевременныефизиологических родов с выраженным многоводием на сроке гестации 36недель с массой тела при рождении 2140г. оценкой по Апгар 7-8 баллов втяжелом состоянии, в связи с чем ребенок был доставлен в отделениехирургии новорожденных, где ему был подтвержден диагноз: атрезияпищевода, изолированная форма.95На 2с.ж.
после предварительно проведенной предоперационнойподготовки, включавшей постановку ЦВК в левую бедреную вену (v.femoralis sin.), был выполнен 1-ый хирургический этап удлинения пищеводапо Foker с наружной фиксацией.На 1 послеоперационные сутки при плановом ультразвуковомскрининге в просвете нижней полой вены был обнаружен тромб, соднородным основанием, протяженностью 7 мм, и обтурирующий 2/3просвета.Флотирующаячастьдлиной25-28мм,отходящаявнепосредственной близости от правой почечной вены и распроняющаяся дозоны бифуркации (рисунок 38, рисунок 39).
Был выставлен диагноз: Катетерассоциированный тромбоз нижней полой вены.Рисунок 38. Продольное сканирование НПВ до уровня бифуркации. Впросвете сосуда тромб линейной формы длиной 35 мм, толщиной до 6 мм, неперекрывающий полностью просвет сосудаРисунок 39. Фрагмент исследования НПВ в режиме цветовогодопплеровского картирования. Сосуд проходим, но значительное сужениепровоцирует турбулентный характер кровотока96Была начата антикоагулянтная терапия НФГ: Гепарин в лечебной дозе28 Ед/кг/ч внутривенно капельно. На фоне терапии НФГ вводилсяАнтитромбин III в дозе 50 МЕ/кг, в связи со снижением по результатамгемостазиограммы до 17,7%, и проводилась трансфузия свежезамороженнойплазмы с целью коррекции дефицита факторов свертывания крови.С целью подготовки ко второму этапу оперативного лечения на9с.ж./7п.о.
была отменена антикоагулянтная терапия за 8 часов до операции,через 1 час после отмены введен препарат Антитромбин III. Была выполненаоперация:Диагностическаяторакоскопиясправа,ревизияпищевода,наложение эзофаго-эзофагоанастомоза.Респираторная терапия (ИВЛ) была продолжена до 21с.ж.Через 12 часов после операции была возобновлена антикоагулянтнаятерапия НФГ (Гепарин) в дозе 5 Ед/кг/ч с постепенным увеличением идостижением уровня лечебной дозировки к концу 3 послеоперационныхсуток.
Антикоагулянтная терапия НФГ (Гепарин) составила 15 дней споследующим переходом наНМГ, в связи с появлением тенденции ктромбоцитопении (тромбоциты 130х109/л): Дальтепарин 200 МЕ х 2 раза всутки подкожно до 35с.ж. под контролем антиХа-активности (0,5-1,0 МЕ/мл).Продолжительность терапии НФГ определялась тяжестью состояния ребенкас высоким риском развития кровотечения в раннем послеоперационномпериоде, в связи с возможностью быстрого снятия терапевтического эффектапри отмене препарата.Для оценки адекватности проводимой антикоагулянтной терапии вдополнениекстандартномуопределениюантиХа-активностибылиспользован новый «глобальный» тест тромбодинамики, основанный навидеомикроскопииростафибриновогосгусткаотимитированнойповрежденной сосудистой стенки.
Через 4 часа после введения НМГскорость роста сгустка составила 12,4 мкм/мин. (целевой диапазон увзрослых V=7-14 мкм/мин), антиХа-активность составила 0,5 МЕ/мл.97Полученные результаты отражают адекватно подобранную дозу НМГ, атакже ее эффективность.На 31с.ж./29п.о./22п.о.(длительность антикоагулянтной терапиисоставила 4 недели) при проведении ультразвукового исследования просветнижней полой вены свободен (рисунок 40). Артериальный и венозныйкровоток в правой почке в пределах нормативных значений.Рисунок 40. Повторное исследование ребенка перед выпиской.Продольное сканирование на уровне НПВ.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
