Диссертация (1140020), страница 7
Текст из файла (страница 7)
(2013 г.) посвящена адаптации системыорганизации противотуберкулезной помощи больным туберкулезом легких кновым эпидемиологическим условиям.Автор останавливается на проблеме лекарственно-устойчивого имультирезистентноготуберкулеза,котораяперешлаизразрядатеоретических научных исследований в реальную фтизиатрическую практику(И. Бастиан, Ф. Порталс, 2003; М. И. Перельман, 2007) и является одной изважнейших нерешенных медицинских и социальных проблем.
Большинствоотечественных фтизиатров и организаторов здравоохранения считаютраспространение ЛУ ТБ одной из основных причин низкой эффективностилечения и высокой смертности от туберкулеза (М.И. Перельман, 2007;Рабочее совещание ведущих фтизиатров России, 2008).В работе С.А.Стерликова (2015 г.) представлены пути оптимизациисистемы оказания противотуберкулезной помощи населению, авторомпроведен комплексный анализ современной системы противотуберкулезнойпомощи населению, включающий изучение эффективности выявления,диагностики, лечения пациентов с туберкулезом, материально-техническойбазы и кадрового обеспечения, финансирования противотуберкулезных35мероприятий, что позволило разработать научно обоснованные путиповышения эффективности лечения пациентов с туберкулезом.В монографии Е.И.Скачковой «Организация медицинской помощибольным туберкулезом» (под ред.
Ю.В.Михайловой, 2008) представленыболее 10 приоритетов в работе противотуберкулезной службы РоссийскойФедерации. Первым приоритетом было названо признание борьбы стуберкулезом как составляющей государственной политики в обеспечениибезопасности общества. Проблеме распространения ТБ с множественнойлекарственной устойчивостью в последнее время уделяется серьезноевнимание (Сон И.М., Белиловский Е.М. и др., 2007 г.)В РФ пациенты с ЛУ ТБ составляют более 50% в структуре впервыевыявленных бациллярных больных, а доля пациентов с МЛУ ТБ от 8 до 25%(Шилова М.В., 2009; Краснов А.В., 2008; Ханин А.Л., 2004; Перельман М.И.,2007).РаспространенностьМЛУТБсредиконтингентовбольныхтуберкулезом составляет от 50 до 78 %. МЛУ ТБ диагностируется у 16,4%подростков с бактериовыделением, состоящих на диспансерном учете(Аксенова В.А., 2010).
Все это свидетельствует о неэффективностипротивотуберкулезныхсоответствиисмероприятийрекомендациями(БогородскаяэкспертовЕ.М.,Всемирной2011).Ворганизацииздравоохранения (ВОЗ) при уровне ЛУ ТБ 5% и более среди впервыевыявленных больных необходимо констатировать эпидемию ЛУ ТБ (ВОЗ,2007).Рядотечественныхпротивотуберкулезнымиработпрепаратамипосвященрезерва.лечениюПредлагаетсябольныхсделатьэмпирический режим химиотерапии стартовым для больных с впервыевыявленным туберкулезом в регионах с высокой распространенностью ЛУ(Мишин В.Ю., Чуканов В.И., 2002, 2008).
Кроме химиотерапии, используетсямножество дополнительных методов лечения туберкулеза (коллапсотерапия,хирургическое лечение, патогенетическая терапия, интермиттирующее,внутривенное и лимфотропное введение препаратов), которые способствуютповышению эффективности лечения отдельных пациентов (Левин А.В., 2010;36Стрелис А.К., 2002; Перельман М.И., 2007).
К сожалению, пока нет единойсистемы оказания помощи данной категории больных. Многие рекомендациипротиворечивы, что приводит к системным ошибкам (Голубев Д.Н., 2004;БогородскаяЕ.М.,2011),способствуетформированиюширокойлекарственной устойчивости и может привести к полной потере контроля надэпидемией туберкулеза.
Остается открытым вопрос о том, как поступать сбольными ЛУ ТБ, уклоняющимися от лечения и их влияние наэпидемиологическую ситуацию по ЛУ ТБ. Поэтому своевременной являетсяразработкаединойпрограммыведенияпациентовсЛУТБ,включающей раннее выявление туберкулеза, диагностику ЛУ, организациюлечения и оценку его эффективности, мониторинг распространенности ЛУТБ. В динамике с 2009 г. по 2014 г.
доля больных с множественной ЛУувеличилась с 25,3% до 36,5% (Нечаева О.Б.). Увеличивается и доля больныхтуберкулезом и ВИЧ-инфекцией среди впервые выявленного больноготуберкулеза в РФ с 6,5 % в 2009 г. до 17,3 % в 2015 г. (Васильева И.А., 2016).Многиеисследователисчитают,чтонеобходимовнедритьиндустриальную модель управления качеством медицинской помощи, чтобудетспособствоватьповышениюклиническойрезультативностииэффективности лечебно-диагностического процесса. В итоге увеличитсячисло пролеченных больных, будет интенсивно использоваться коечныйфонд, все информационные потоки о пациенте будут сконцентрированы воднойбазеданных.Присозданиисовременноймоделиоказаниямедицинской помощи больным туберкулезом необходимо учесть принятыероссийским здравоохранением базовые подходы и принципы, а такжезарубежный опыт.Проблемеорганизациипротивотуберкулезнойпомощинарегиональном уровне посвящена работа Сайфулина М.Х.
(2010). Основнойпроблемой организации специализированной фтизиатрической помощидетскому населению Астраханской области является то, что помощь детям,подросткам и взрослому населению находится в ведении двух разных37лечебно-профилактических учреждений. Лечением взрослого населения иподростков, являющихся учащимися высших и средних учебных заведений,занимается Областной противотуберкулѐзный диспансер и его филиалы, алечением детей и подростков, которые не обучаются в высших и среднихучебных заведениях, – Областной детский санаторий для лечения всех формтуберкулеза.КакАстраханскойпоказалиобластирезультатыуровеньнастоящегозаболеваемостиисследования,туберкулезомвдетейнаходится на весьма высоком уровне, что подтверждают и данныеофициальной статистики по Южному федеральному округу, однако вофициальной структуре коечного фонда нет фтизиатрических коек,занимающихся лечением детского туберкулеза, а предусмотрены толькосанаторные койки.Проведенный автором анализ особенностей эпидемической ситуации вАстраханской области и оценка работы детской фтизиатрической службыпозволили выявить следующие недостатки в еѐ работе: звенья цепи работыдетской фтизиатрической службы разрозненны; недостаточно налажена связьс районами области, ихкурацияпроводится не в полном объеме;отсутствует единая система учета заболеваемости туберкулезом детей иподростков, что ведет к недостаточному владению эпидемической ситуациейв районах; отсутствует преемственность в лечении туберкулеза детей –подростков–взрослогонаселения.Наличиестольсерьезныхорганизационных проблем указывает на необходимость реорганизациисуществующей системы.Показатели заболеваемости туберкулезом в Забайкалье в 1990-1998 гг.характеризуются высокими цифрами и существенно различаются средиотдельных этнических групп, составляя в 1998 г.
для эвенков – 476,4; длябурят – 233,2; русских – 148,8 (РФ – 234,1 при среднем уровне 101,5 на100 000). Показатель болезненности вырос со 198,3 в 1990 г. до 356,4 в 1998г. (РФ – 231,4), показатель смертности вырос с 5,2 до 12,9 (РФ – 7,9 в 1990 г.и 15,4 в 1998 г.). В 2014 г.
показатель распространенности ТБ по сравнению с382013 г. снизился на 6,9% (с 147,5 до 137,3), смертности – на 10,6% (с 11,3 до10,1 на 100 тыс. населения (Нечаева О.Б.).Отмечено увеличение заболеваемости туберкулезом детей в течениепоследнего десятилетия с 7,4 до 14,7 на 100 000 и сочетание ее суменьшением удельного веса внелегочных форм до 11,5 %. Числозаболевших пополняется в основном за счет малых форм туберкулезаорганов дыхания (Лебедева Л.В., 1999). По данным Нечаевой О.Б.
(2014)показатель заболеваемости детей в возрасте 0-14 лет уменьшился на 7,7% посравнению с 2013г. и составил 13,2 на 100 000 населения, а в возрасте 15-17лет уменьшился на 12,6% (с 31,8 до 27,8 на 100 000 населения).Предложенамодельоптимальнойстандартизованнойсистемыфлюорографического обследования населения. В существующей системеотмечен ряд недостатков как организации процесса, так и в дальнейшемиспользовании ее результатов (Свистунов В.А., Кораблев В.Н., СвистуноваВ.П., и др., 2000).
В работе Фроловой О.П. (2001) представлены мероприятияпервичной, вторичной и третичной профилактики туберкулеза у ВИЧбольных: меры первичной профилактики: информирование о мерахпрофилактикитуберкулезабольных,родственников,ухаживающих;химиопрофилактика туберкулеза; обучение медперсонала, работающего сВИЧ-больными, основным аспектам фтизиатрической помощи; организацияи контроль проведения противоэпидемических мероприятий в отношениитуберкулезной инфекции при госпитализации больных ВИЧ, амбулаторныенаблюдения в исправительных учреждениях.
Вторичная профилактика всехвновь выявленных ВИЧ-больных: обязательный осмотр фтизиатра; припостановке на учет необходимо проводить тест на тубинфицированность,затем пробу Манту – 2 раза; 2 раза в год делать рентгенографию груднойклетки. Третичная профилактика: организация и лечение туберкулеза (подконтролем) у больных ВИЧ; создание системы психологической исоциальной адаптации.39РаспространениеВИЧ-инфекциипривелокрезкомуростузаболеваемости туберкулезом на юге Африки и в некоторых странах Азии. С1980-х число зарегистрированных новых случаев в США постоянно растет, ав странах Европы прекратилось снижение заболеваемости.
Основныепричины этого – миграция из стран с высокой распространенностьютуберкулеза,ВИЧ-инфекция,бедность,ростчислабездомных,недостаточный контроль за распространенностью туберкулеза. Только 1/3всех случаев выявляется, из них лишь половина излечивается, что отчастивызвано ростом резистентности бактерии Коха к лекарственным препаратам(Хеддал Е., 2000). Доля положительных результатов среди обследований наВИЧ-инфекцию больных ТБ в 2006 г. составила в России 4,1%, в Африке –52,3%, в ЮАР – 53,1%, в США – 12,5 (Фролова О.П.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
