Диссертация (1139999), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Пациенты с такими приступами лишь придетальном тщательном расспросе психиатра обнаруживают у себя чувствовнутреннегонапряжения,беспокойства,тревоги,страха,аобращаютсяпреимущественно к врачам общемедицинской сети, составляя до 40% от общегоколичества больных паническим расстройством в соматической и неврологическойпрактике [72].В ряде случаев по мере повторного возникновения панических атакформируетсяагорафобия,включающаявсебявесьспектрзащитного,охранительного поведения - определенные безопасные с точки зрения пациентамаршруты, перемещение в присутствии доверенного лица, хранение при себемедикаментозных препаратов, которые по мнению пациента могут купироватьпанику, социальные роли и активности, которые могут превентивно выполнятьзащитные функции, выбор в качестве семейного партнера медицинского работникаи т.
д. [25].Более выраженная степень ассоциации с паническими атаками отмечена уатипичной депрессии по сравнению с классической меланхолической депрессией,упомянутой выше. Так, у половины больных атипичной депрессией отмечаютсяпаническиe атаки [78]. В свою очередь, атипичная депрессия наблюдается у 40 %пациентов с рекуррентным депрессивным расстройством, у 60 % пациентов сдистимией и у 50 % больных с биполярным аффективным расстройством [68].Возрастание числа больных с атипичными формами депрессий авторы связывают19с проявлениями лекарственного патоморфоза, трансформацией многих видовпсихических расстройств с усилением фазности, периодичности, переходом нациркулярный уровень.
Необходимо отметить, что согласованного единого мненияо диагностическом определении атипичной депрессии нет. Традиционноатипичностьрассматриваетсякакизменениеклассическойструктурыдепрессивного синдрома либо через изменение массовых долей его компонентов,либочерезпривнесениесиндромообразующемулюбыхгетерономныхдепрессивному(поаффекту)отношениюкпсихопатологическихобразований. Согласно одной из классификаций ряд атипичных депрессийпредставлен: категорией А (трансформация аффективных симптомов в рамкахнегативной аффективности), к которой относятся апатическая, адинамическая,астеническая,анестетическаядепрессии,депрессиясотчуждениемсоматочувственных влечений (сна, аппетиита, либидо); категорией Б1 - депрессиис акцентуацией одной из составляющей аффективного синдрома: тревожная,ипохондрическая, “самоистязающая” депрессии; категорией Б2- депрессии сприсоединением психопатологических проявлений неаффективных регистров (снавязчивостями, с бредом, истерические) [29].
Таким образом, при использованииданного дименсионального подхода, атипичная депрессия служит коллектором длямножествадополнительныхразнородныхобразований.Вкачествепротивоположной точки зрения можно привести мнение зарубежных авторов,которые рассматривают атипичную депрессию как оформленный самостоятельныйсиндром с очерченными критериями.
Авторы на различных этапах предлагалиразные критерии атипичности депрессии. E.D. West и P.J Dally, описываяклинические особенности депрессии группы ИМАО-респондеров, выявили, чтоприотсутствиихарактерныхидейсамообвинения,идеомоторнойзаторможенности, апатии, потери массы тела, отмечается инвертированныйхарактер суточных колебаний настроения, преувеличение тяжести негативныхжизненных ситуаций, с которыми пациенты легко справлялись ранее, отсутствиереакции на терапию трициклическими андидепрессантами и электросудорожнуютерапию [106].
W. Sargant присовокупил к группе симптомов атипичной депрессии20такие признаки как чувство тяжести в конечностях ("свинцовый паралич"),гиперсомнию и раздражительность [97, 98]. C.L. Ravaris и D.S. Robinson выделялитакие характерные симптомы как неэндогенный характер депрессии, тревожнофобические проявления, преобладание соматических жалоб, выраженное чувствоусталости, истерические черты личности [94, 95].
В дальнейшем E.S. Paykel исоавт. описали три варианта атипичной депрессии. При таких общих проявленияхкак невротический уровень депрессивных расстройств, меньшая тяжестьзаболевания, отсутствие заторможенности, ажитации, чувства вины и напряжения,одним из характерных отличий первого варианта являлись психические исоматические проявления тревоги ипанические атаки; второго типа -инвертированный характер суточных колебаний, наличие трудностей засыпания,увеличенная продолжительность сна, повышение массы тела [92, 96].
J.R. Davidsonс соавт. была предложена иная классификация атипичной депрессии, включающаядва подтипа: тревожный подтип А (anxiety) характеризовался средней тяжестьюзаболевания, включением тревожно-фобических симптомов, напряжения, болей вразличных частях тела; вегетативный подтип V (vegetative) определялсяатипичными длядепрессии вегетативными расстройствами (гиперфагией,увеличением массы тела, усилением либидо, гиперсомнией) в сочетании слабильностью настроения и повышенной раздражительностью. Вегетативный типрассматривался как в рамках рекуррентной депрессии, так и в рамках биполярногоаффективного расстройства, при котором отмечалось более тяжелое течение,повышенные показатели суицидальности [56].Какзакономерный,нопромежуточныйитог,атипичнаядепрессияоформилась в отдельную нозологическую единицу со следующими четкимиклиническимикритериями:1)являющаясяопределяющейреактивностьнастроения; 2) значительное увеличение массы тела или повышение аппетита; 3)гиперсомния; 4) «свинцовый паралич» (чувство тяжести, медлительности илислабости в конечностях); 5) устойчивый модус повышенной чувствительности кмежперсональному отрицанию, которая не ограничивается только периодамисниженного настроения и ведет к значительному ухудшению социальной и21профессиональной адаптации [44].
Такие знаковые симптомы атипичнойдепрессии, как гиперсомния, гиперфагия, увеличение массы тела, совпадают спроявлениями депрессии в рамках биполярного афффективного расстройства IIтипа [21], и некоторыми авторами рассматриваются как своеобразный мост,переходный синдром от монополярной депрессии к биполярному аффективномурасстройству II типа [43], что не противоречит мнению некоторых отечественныхисследователей [37, 36]. Описанная частая ассоциация панических атак сдепрессиями, прежде всего атипичными, наметившая и обозначившая осьвзаимосвязи и трансформации панических атак и депрессии в составерекуррентногодепрессивногорасстройства,биполярногоаффективногорасстройства, требует изучения прежде всего клинических аспектов всего рядаэтих переходных состояний.
В последнее время немало внимания в научныхисследованиях уделено атипичной депрессии со стремлением окончательноустановить ее превалирующие проявления. Так, по мнению G. Parker и соавт.,диагностическими приоритетами при оценке атипичной депрессии выступаюттревожная симптоматика и особенности личностной организации, в то время какинвертированныевегетативныесимптомыпричисляютсягомеостатическим механизмам реагирования [89, 90, 91].кситуативным,Отечественныеисследователи, подтверждая гетерогенность атипичной депрессии, прослеживаютсвязь между определенными ее типами и принадлежностью либо к биполярномуаффективному расстройству в случае выявления подтипа с инвертированнымивегетативными симптомами; либо к рекуррентному депрессивному расстройству вслучае иных вариантов атипичной депрессии [1].
На всех этапах изученияатипичной депрессии в описании особенностей этих больных отмечена частаявстречаемость истерических и тревожных черт личности, что даже нашлоотражение в терминологии: «тревожная истерия со вторичной депрессией»,«истероидная дисфагия» [42], «истерическая дисфория» [77], «невротическаядепрессия» [17, 18].Высокая степень ассоциации панических атак с депрессиями требуеттеоретического методологического объяснения с учетом их иерархических22взаимоотношений в клиническом, патогенетическом, временном аспектах.Существуют следующие положения, раскрывающие данный вопрос. Одна изгипотез рассматривает ассоциацию тревожных расстройств и депрессии какартефакт из-за неспецифичности симптомов, несостоятельности, несовершенстваопределений и диагностических критериев.
Следуя другой точке зрения,необходимо признавать независимость двух дискретных самостоятельныхобразований: тревоги и депрессии, которые могут существовать обособленно вразличные периоды или же совпадать во времени. Третье положение постулируетпредиспозицию одного состояния относительно другого. Предполагается, чтодепрессия может быть следствием тревожного расстройства и являтьсяпсихологически ясной и понятной конгруэнтной реакцией на драматическийкатастрофический неконтролируемый опыт в психической сфере и в областисоматических проявлений (в том числе и при панической атаке), реализуясьпосредством механизма снижения нейрорецепторной регуляции вслед заповышением активности нейротрансмиттеров, сопряженным с тревогой. Также вэтом положении упоминается о возможном адаптивном значении тревоги какбиологически важной реакции общей мобилизации организма.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
