Диссертация (1139999), страница 2
Текст из файла (страница 2)
И.М. Сеченова Минздрава России. Разработанные диагностические итерапевтические рекомендации применяются в лечебном процессе в Клиникепсихиатрии им. С.С. Корсакова Университетской клинической больницы №3 (УКБ№3) ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России(Сеченовский Университет).Апробация работыОсновные положения диссертации доложены на ежегодных научнопрактических конференциях «Новые подходы к терапии основных психическихзаболеваний» кафедры психиатрии и наркологии ЛФ ФГАОУ ВО Первый МГМУим.
И.М. Сеченова Минздрава России (Москва, 26 апреля 2017 г.; Москва, 25апреля 2018 г.).8Диссертация апробирована на конференции кафедры психиатрии инаркологии лечебного факультета ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. СеченоваМинздрава России (протокол № 21 от 30 мая 2018 г.).Личный вкладВклад автора является определяющим на всех этапах исследования и состоитв выборе направления исследования, постановке цели и задач, разработке планаисследования, выборе методов для его реализации. Психофармакотерапия всембольным назначалась и корректировалась при непосредственном участии автора.Автор самостоятельно обработал клинические данные, провел статистическийанализ, обобщил полученные результаты, сравнил выводы собственной работы симеющимися данными в литературе и изложил результаты исследования в текстедиссертации.Соответствие диссертации паспорту научной специальностиПредставленная диссертация соответствует паспорту специальности 14.01.06–«Психиатрия»,психологическихзанимающейсяибиологическихизучениемосновклинических,психическихсоциально-заболеваний,ихклинических проявлений, патогенеза, лечения, профилактики и реабилитациипсихических больных.
Результаты проведенного исследования соответствуютобласти исследования специальности, конкретно пункту 4 специальности«Психиатрия».Публикации по теме диссертацииПо теме диссертации опубликовано 4 печатных работы, из них 3 – врецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК Министерства науки и высшегообразования Российской Федерации.9Объем и структура диссертацииДиссертация изложена на 110 страницах текста (основной текст – 100страниц) и содержит введение, 4 главы (обзор литературы по теме исследования,характеристика клинического материала и методов исследования, результатыисследования,заключение),выводы,практическиерекомендации,списокусловных сокращений, указатель цитированной литературы из 110 источников (изних 40 отечественных и 70 зарубежных).
Диссертация содержит 6 таблиц, 13рисунков и 3 клинические иллюстрации с комментариями.10Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ1.1 РаспространенностьЭпидемиологическиеисследованияпоказываютвысокуюраспространенность панического расстройства и депрессий как по отдельности, таки в сочетании. Так, в популяции более чем 450 миллионов человек в 28 странахзаболеваемость депрессией в течение 12 месяцев составила около 7%, паническимрасстройством - 4,5% [45]. По данным различных авторов депрессия развивается у22 % больных с паническим расстройством [102], а риск ее развития в течение 5лет после установления диагноза паническое расстройство выше в 2,6 раза [108].Особо следует отметить частое сочетание атипичной депрессии с паническимрасстройством, составляющее по данным литературы около 50 % [78].
По даннымотечественных авторов при агорафобии с паническим расстройством в 57,8 %случаев встречается расстройство депрессивного спектра, в частности, в 26,7 % дистимия, в 22,2 % - умеренный депрессивный эпизод, в 8,9 % - легкийдепрессивный эпизод [26].Наиболее часто панические атаки встречаются в возрасте от 25 до 64 лет, снекоторым преобладанием в группе 25-44 года.
G. Klerman и соавт. (1991) [70]отмечают наиболее частый дебют панических атак в возрасте 24—26 лет.Результаты большинства эпидемиологических исследований показывают 2-4кратное преобладание женщин над мужчинами среди больных с паническимиатаками. Так, по данным J. Angst и W. Wicki (1992) [47], панические атаки в 2 разачаще наблюдаются у женщин. Популяционное исследование, представленное R.C.Kessler с соавт.
(2006 г.), подтверждает высокую заболеваемость у женщин, низкуюзаболеваемость у лиц пожилого возраста и выраженную взаимосвязь с другимитревожными и аффективными расстройствами, при этом были отмеченывозросшие показатели распространенности панических атак (28,3%), по сравнениюс более ранними исследованиями (7,3%) [67].11Учитывая частый факт более ранней манифестации панических атак, можноговорить о диагностической их важности, как предвестников, маркеров развитиядепрессии, чаще атипичной, в составе различных аффективных заболеваний. Так,например, в недавних исследованиях предложено рассматривать панические атаки,как один из признаков принадлежности депрессии к биполярному аффективномурасстройству [37].1.2 Развитие представлений о тревожных и депрессивных расстройствахОписание депрессивных расстройств и панических атак встречается в самыхразличных образцах человеческой культуры разных исторических периодов.
Так,еще в Ветхом завете повествуется о периодических приступах тоски у царя ИзраиляСаула, жившего за 2000 лет до нашей эры. Во времена расцвета Древней Греции иРима великий врач и мыслитель Гиппократ описал меланхолию как болезнь [2]. Также факт существования и значимости тревоги отражен в мифологии ДревнейГреции: имя одного из богов - Пана, дало название состоянию максимальнойтревоги и неконтролируемого ужаса, как считалось, насылаемых им на людей.Состояние, во многом напоминающее паническую атаку в виде приступовучащенного дыхания, одышки, вялости, страха и депрессии с нарушениямикоординации, описывал испанский монах-иезуит Jose dAcosta [16]. В дальнейшемпри описании тревожных состояний авторы концентрировались в основном наярких насыщенных соматических проявлениях тревоги, что и получало отражениев названиях и терминологии тревожных состояний, например, в описанном в 1871году синдроме беспокойного сердца да Коста [55]. Известный французскийпсихопатолог P.
Picho полагал, что термин «тревога» впервые ввел впсихиатрический обиход К. Westphal, описавший в 1871 году агорафобию. Инуюточку зрения высказывал Ж. М. Шиньон, утверждающий, что первым психиатром,использовавшим в 1878 году понятие «тревоги» в клинической практике, былLegrand du Saule [14]. Изучение сочетания и взаимосвязи тревоги и депрессииотсылает нас к понятию о «неврозе тревоги» S. Freud («Die Angstneurose» – немецк.,Freud S., 1895), когда впервые была определена рольи значение тревоги в12клинических проявлениях неврозов (было предложено выделять «тревожныеатаки») и представлено объяснение ее механизмов с психодинамической точкизрения [60].
Однако, из-за туманности и тяжеловесности теоретическихпсиходинамических обоснований, выделение “тревожных атак” было значительноограничено и дезактуализировано. Также психопатологическое выделение тревогивстречалось в описании «психоза страха» C. Wernicke («Angstpsychosen»), что впоследующем нашло продолжение в работах К. Kleist (ажитированные,ступорозные и смешанные психозы страха) и его ученика К. Leongard (психозыстраха-счастья).
В 1908 году K. Bonhoeffer заявил о необходимости выделениятревоги в качестве отдельного психопатологического симптомокомплекса,встречающегося, по его мнению, преимущественно при экзогенных психическихрасстройствах; в 1909 году E. Kraepelin на страницах 8-го издания своегоруководства по психиатрии (русский перевод 1910 г.) дал наиболее подробное впсихиатрической литературе тех лет описание клинических проявлений тревоги; в1913 г. F.
Hartmann ввел понятие синдрома тревоги и привел его клиническийпсихопатологический анализ; в 1926 г. J. Ваrrе были описаны приступы страха,тахикардии, удушья, повышения артериального давления, причинами которыхсочли дисфункцию вегетативной нервной системы с преобладанием либосимпатоадреналовой, либо вагоинсулярной активности [14].Изучение взаимосвязи тревоги и депрессии развивалось в двух направлениях:психогенез и естественно-научная парадигма.
Сторонники первого направления(Brown Т.А. et al., 1998; Kandel E.R., 1999; Davison G.C. et al., 2005; Barlow D.H,Durand M.V., 2005) придерживались психоаналитической (Freud S., 1917),бихевиоральной (Seligman М.Е.Р., 1975) и психологической (Веек А.Т., 1987)концепций[27].Медицинскаямодельестественно-научнойпарадигмы(психопатология, нейробиология, генетика, эпидемиология) более значима длярешения прикладных задач здравоохранения.
В клинической практическойдеятельности психиатрами с начала XX века уже были отмечены трудности впсихопатологическом разграничении тревоги и депрессии. Это было отмечено вработах J. Lange, настаивавшего на том, что разграничить тоску и тревогу в13клинических условиях практически невозможно, A. Lewis, указывавшего, чтотревога есть «общая и возможно интегральная часть депрессивных реакций». Посправедливому замечанию E. Heinz и M.D. Lechman, «почти у всех больныхдепрессией можно найти тревогу, но не все тревожные больные страдаютдепрессией» [14].
В 1960-х годах С. Г. Жислин определял тревогу как «тоску,направленную на будущее» [9]. По мнению другого известного отечественногопсихопатолога А. Д. Зурабашвили, тревогу следует считать «амальгамой тоски истраха» [10]. Дальнейшее развитие взглядов происходило в рамках континуальноймодели, например, концепции тревожного ряда Ф. Б. Березина [19]. По мере болеедетального психопатологического описания депрессивных и тревожных состоянийбыли отмечены значительные трудности в их дифференциации, связанные cобщими проявлениями, наличием переходных вариантов, в реальности жепредставляющих собой единый континуум аффективных расстройств. Для ихприкладнойсепарациипредставлялосьвозможнымприменениепсихофармакологических методов диагностики, таких как диазепамовый тест [33,34].
Несколько ранее в зарубежной литературе было описано два варианталекарственного ответа при лечении тревожных состояний («невроза тревоги»). Этопривело к его разделению на тревожные пароксизмы, за которыми в дальнейшемзакрепился термин «паническая атака»; и на состояние перманентной тревогиразличнойстепенивыраженности,позженазванное«генерализованнымтревожным расстройством» [69].В дальнейшем, нейрохимические, генетические и эпидемиологическиеисследования позволили выдвинуть концепцию тревоги как «предиктивноговалидатора депрессии». В соответствии с этой точкой зрения формированиетревоги опережает и повышает риск развития депрессии, приобретая особуюзначимость при воздействии стресcогенных факторов [62, 63, 64].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
