Диссертация (1139996), страница 7
Текст из файла (страница 7)
У пациентов отсутствовалположительный настрой на лечение, высказывались идеи самообвинения исамоуничижения (о собственной никчемности, бесполезности, неудачливости).Признакидвигательнойвыраженностизаторможенностинедостигализначительнойдаже при клинически тяжелых депрессивных состояниях, чтоможно объяснить полиморфной структурой депрессии и большим удельнымвесом тревоги.Доминированиеапатическихсимптомоввструктурерасстройствдепрессивного круга характеризовались снижением побуждений, желаний,активности, в том числе и двигательной. Пациенты жаловались на потерюинтереса, отрешенность, трудности в концентрации внимания, нежеланиеобщаться.Аффектраздражительностиобычносочеталсяскакими-либоперечисленными выше симптомами, но в некоторых случаях по интенсивностивыступал на первый план. Эти приступы по типу «вспышек» раздражительности,38озлобленности сопровождались конфликтами с медицинским персоналом илиродственниками.Усилениедвигательногобеспокойстваотмечалосьвбольшинстве случаев депрессивных состояний с преобладанием аффектараздражительности.У44пациентов,включенныхвгруппуалкоголизмом, было изучено 52 депрессивныхдепрессий,осложненныхэпизода (с учетом повторныхобращений в период исследования).
Исходная тяжесть депрессии в группеоцениваласьпошкалеМонтгомери-Асберга.НаРисунке2отраженораспределение по тяжести депрессивного состояния в группе по суммарномубаллу MADRS. Было установлено, что почти у 59,6% (n=31) обследуемыхрасстройство расценивалось как выраженное, или тяжелое. У 34,6% (n=18)пациентов депрессия носила умеренный характер, и, лишь у минимального числапациентов, 5,8% (n=3), отмечались расстройства легкой степени тяжести.Рисунок 2.
Сравнение по тяжести депрессии в группе пациентов сдепрессивными расстройствами, осложненными алкоголизмомКрометого,изучаласьдинамикадепрессиипошкаледепрессии39Монтгомери-Асберга (MADRS) для оценки скорости редукции депрессивнойсимптоматики. В ниже приведенной Таблице 5 отражена динамика по шкаледепрессии Монтгомери-Асберга (MADRS).Таблица 5. Средние величины по шкале MADRS на различных этапахисследованияСредний балл27,33±3,94Средний балл по шкалеMADRS 0 неделяСредний балл по шкалеMADRS 1 неделяСредний балл по шкалеMADRS 2 неделяСредний балл по шкалеMADRS 4 неделяСредний балл по шкалеMADRS 6 неделя25,31±4,1117,33±3,3912,45±2,4211,2±3,52При выраженной депрессии положительная динамика отмечалась уже напервой неделе наблюдения при равных условиях. При этом, как видно из Таблицы5, наибольшая редукция симптоматики отмечалась в период с 1-ой по 2-уюнеделю, достигая 17,33±3,39 баллов по шкале MADRS.Также были изучены дополнительные клинические симптомы депрессии иустановлено, что более чем у половины пациентов из данной группы, а именно у68,2% отмечалось снижение способности получать удовольствие, испытыватьрадость и положительные эмоции.
У 52,3% обследуемых регистрироваласьпсихическая анестезия, проявляющаяся «болезненным бесчувствием» и утратойэмоциональногореагированиянасобытия.Снижениесамооценки,идеисамоуничижения присутствуют у абсолютного большинства пациентов, независимо от ведущего аффективного компонента (Таблица 6).40Таблица 6. Распространенность отдельных клинических проявленийсредипациентовсдепрессивнымирасстройствами,осложненнымиалкоголизмомКлинический симптомАнгедонияАнестезия чувствСнижение самооценкиИдеи самообвиненияИдеи самоуничиженияТрудности концентрации внимания,замедление мышленияn302344294438%68,2%52,3%100,0%65,9 %100,0%86,4%В первой группе пациентов были распространены различные формынарушенийночногосна.Срединиху52,3%(n=23)обследуемыхрегистрировались трудности засыпания, в 40,9% (n=18) случаев отмечалисьнарушенияснаповерхностноговсна.видечастыхРанниеночныхпробуждений,пробуждения,характерные«чуткого»дляилиэндогенныхдепрессий, у пациентов выявлялись в 18,2% (n=8).
У 29,5% (n=13) участвовавшихвисследованиибольныхсдепрессивнымисостояниями,осложненнымизависимостью от алкоголя отмечалась избыточная сонливость, как в утренниечасы, так и на протяжении всего дня.Более чем у половины больных (59,1%, n=26) отмечалось снижениеаппетита и потеря массы тела, остальные отмечали атипичные проявленияпищевого поведения в виде повышения аппетита, и, как следствие, увеличениямассы тела.При поступлении в стационар достоверно у большей части пациентов сдепрессией,отягощеннойалкоголизмом,аименно,у81,8%(n=36)прослеживались суицидальные тенденции, в виде суицидальных мыслей инамерений.41Жалобы соматического характера выявлялись у 36,4% (n=16). Среди жалобсоматического характера наиболее распространенными были явления со сторонысердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта.
Преобладалижалобы на подъемы артериального давления, дискомфорт в области сердца,учащение сердцебиения, ощущение тошноты, склонность к запорам или,напротив, к послаблению стула. Так же широко распространены вегетативныепроявления в клинической картине депрессивных состояний, такие какповышенная потливость, сухость во рту, головокружение.Такжеизучаласьнаследственнаяотягощенностьпопсихическимзаболеваниям и болезням зависимости в группе пациентов с депрессивнымисостояниями, осложненными зависимостью от алкоголя. Распределение понаследственной отягощенности отражено на Рисунке 3.
Среди всех пациентовлишьу36%пациентовнеотмечалосьанамнестическихданныхзанаследственный фактор развития заболеваний. У большинства обследуемыхрегистрировалисьданныеопсихическихрасстройствахуближайшихродственников (63,64%). У четвертой части родственников пациентов быливыявлены данные за аффективные расстройства: депрессивные состояния, в томчисле и в позднем возрасте, а также характерные для биполярного расстройства,аффективные колебания. Практически в равной степени по сравнению срасстройствами настроения, встречались проблемы зависимости в семейноманамнезе, а именно, у 27 % обследуемых. Кроме этого, у 11% пациентовотмечались эпизоды психотических состояний у родственников, вялотекущихформ эндогенных заболеваний и шизоаффективных расстройств.42Рисунок3.Наследственнаяотягощенностьупациентовсдепрессивными расстройствами, осложненными алкоголизмомВ ходе исследования были установлены следующие особенности вструктуре преморбида у пациентов, страдающих депрессивными расстройствами,осложненными зависимостью от алкоголя.
На Рисунке 4 наглядно приведенораспределение обследуемых по превалирующим преморбиднымчертам.Характерологические особенности в группе пациентов с депрессивнымисостояниямиизависимостьюоталкоголявыражаютсяследующимикомпонентами: тревожным, астеническим, гипертимным, демонстративным, а уряда пациентов выделение преобладающих черт было затруднено. У данныхпациентов чаще выявлялись гипертимные преморбидные особенности – 43,18%(n=19). Наряду с этим, были широко распространены тревожные черты вхарактере, а именно, у 22,73% (n=10).
Астенические особенности определялись у20,45% (n=9) пациентов. Личностные особенности демонстративного спектравыявлялись у 13,64% (n=6) обследуемых.43Рисунок 4. Преморбидные особенности у пациентов с депрессивнымирасстройствами, осложненными алкоголизмомАнализируяприведеннуюинформацию,можноговоритьорядеособенностей депрессивных состояний, осложненных алкогольной зависимостью.Эти расстройства представляются более тяжелыми в связи с нетипичностьюпроявленийрасстройствдепрессивногокруга,выраженнойтяжестьюдепрессивных состояний по психометрическим шкалам, полиморфностьюсимптоматики, высоким уровнем суицидальной активности, а также болеемедленной редукцией клинических проявлений.Представляем клиническую иллюстрацию депрессивного расстройства,осложненного алкоголизмом.Клиническая иллюстрация №1.Больной Н., 48 лет.
Генеральный директор.Анамнез (со слов больного, его супруги и по данным медицинской44документации): Никто из ближайших родственников к психиатрам необращался. Отец больного крепко злоупотреблял алкоголем, в состоянииопьянения вел себя агрессивно, был раздражителен, мог поднять руку на жену идетей, умер в молодом возрасте. Мать больного по характеру добросердечная,справедливая, тревожная. Беременность у матери протекала с повышениеартериального давления во втором триместре. Роды в срок, без осложнений. Упациента две сестры. Отношения с ними теплые, близкие, особенно, со старшей.С 3 лет посещал детский сад, адаптировался быстро, легко влился в коллектив,всегда был «заводилой», легко мог дать отпор обидчику, постоять за себя илизаступиться за слабого.
В детстве перенес ветряную оспу, ОРВИ и безосложнений. В школу пошел с 8 лет. Легко нашел общий язык среди сверстников,учился посредственно, значительного интереса точные науки не вызывали, «непереносил монотонности и однообразия», в большей степени увлекался спортом(волейбол, вольная борьба, конькобежный спорт) и музыкой. В кругу сверстниковотличался острым юмором и колкими фразами. В 5-ом классе впервые влюбился,самостоятельно научился играть на гитаре, «хотел произвести впечатление». В 8ом классе совместно с товарищами организовал рок-группу, давали концерты вшколе, часто играли в парках. Вместе с друзьями организовывали школьныедискотеки, «выпрашивали» записи у «диск-жакеев», выдавали себя за ребят изРязани, чтобы не платить за это денег.
Учился без интереса, успевал на «3» и «4».В возрасте 15-16 лет начал периодически после концертов вместе с сверстникамипить пиво или вино (1-1,5 л), не чаще 1-2 раз в месяц. После окончания школыпроходил срочную службу в Западной Украине. В армейской среде чувствовалсебякомфортно.Последемобилизации(1986г.)вернулсявМоскву,трудоустроился поваром в министерство РОСГОСПЛАНА, хорошо влился вколлектив. В тоже время стал злоупотреблять алкоголем в компании товарищейпо работе. Мог выпить около 700 мл крепкого алкоголя в течение дня, утромвозникало похмелье, которое купировал приемом слабоалкогольных напитков,чаще пивом до 0,5 л. Употребления алкоголя на работе не сказывалось, всегдавыходил на работу вовремя, справлялся со своими обязанностями. В 1989 г.45женился впервые, спустя год родился сын.
В первое время отношения с супругойскладывались теплые, добрые, понимающие, однако, спустя несколько лет, «из-засмены работы» (занимался с друзьями собственным делом) и высокой занятостиучастились конфликты в семье, нередко получал в свой адрес упреки за«недостаточное внимание сыну и семье». Сохранялись тесные взаимоотношения салкоголем, употреблял спиртное, как правило, в выходные дни, начиная с вечерапятницы, в выходные похмелялся, также нередко принимал небольшоеколичество спиртного в рабочие дни вследствие деловых встреч. Тогда жеэпизодически стал отмечать слабовыраженные колебания настроения, как впериод абстиненции, так и изолированно, независимо от внешних причин.
Кврачамс данными жалобами не обращался. В 1995 г. развелся с женой пособственной инициативе, причиной послужила ее измена. После разводапроживал со своей матерью и сыном, продолжал активно работать, увеличилоськоличество потребляемого спиртного, пил запоями по 5-6 дней, после чеговозобновлял работу. Тяжело переживал разрыв с супругой, тогда настроение былоснижено, «не мог поверить, что с ним такое могло произойти», переживал завоспитание сына, боялся не дать ему должного внимания, не чувствовалуверенности в собственных силах. Настроение было снижено, часто былраздражителен, когда на что-либо не хватало времени, «все виделось в темныхтонах».
В данном состоянии к специалистам не обращался. В 1996 г.почувствовалухудшениесоматическогосостояния,«болелжелудок»,повышалось артериальное давление, негативно ощущал смену погодных условий,по совету друга обратился в ЦРБ, где проходил обследование и стационарноелечение, активно получал инфузионную терапию, после выписки из стационарапродолжил лечение «курсами самоочищения» в условиях частной клиники. Врезультате почувствовал улучшение состояния, нормализовалось настроение,стабилизировался ночной сон, появились силы для дальнейшей работы и жизни. Втоже время полностью отказался от приема алкогольных напитков, не получалпрежнего удовольствия от его приема, считал, что «шутки со здоровьем плохи»,думал о том, что нужно поднимать сына.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
