Диссертация (1139996), страница 11
Текст из файла (страница 11)
Подчеркивает,64что в периоды нормального самочувствия алкоголь не употребляет, поясняет, чтос юности плохо его переносит. Ночью с трудом засыпает, часто пробуждается,после пробуждений долго не может уснуть. Суицидальные мысли на моментосмотра не высказывает. Острая психотическая симптоматика не выявлена. Ищетпомощи у врачей, соглашается на лечение.Психометрическая оценка (при поступлении):MADRS – 26 б.;CGI-S – 4 б.Терапия: Пациенту был назначен дулоксетин в начальной дозировке 60мг/сут., с последующим титрованием дозировки до 120 мг/сут., а также кветиапин100 мг/сут. Тревога была купирована уже на первой неделе терапии. На второйнеделе стабилизировался ночной сон, пациент быстрее засыпал, количествоночныхпробужденийуменьшилось.Динамикавотношениинастроенияотчетливо наблюдалась к концу третьей недели наблюдения. Стал болееобщительным, активным, появился интерес к чтению, возникли мысливозобновить занятия английским с носителем, выходил на прогулки, получал отних удовольствие.
Соматически оставался стабильным.Психометрические показатели (в динамике):MADRS (1-2-4-6 неделя терапии) – 23-17-9-6 б.;CGI-I (1-я неделя терапии) – 2 б.;CGI-S (6-я неделя терапии) – 1 б., CGI-I (6-я неделя терапии) – 1 б.Выписан на поддерживающей терапии дулоксетином 90 мг/сут., кветиапин50 мг/сут.65Клинический диагноз: Рекуррентное депрессивное расстройство, текущийэпизод умеренной тяжести. (F33.10 по МКБ-10).Комментарий:Наследственность больного отягощена аффективными расстройствами поматеринской линии и злоупотреблением алкоголем со стороны отца. Структурапреморбидапациентаопределяетсятревожнойконституцией.Вдетствебеспокоился, когда родители задерживались с работы, тревожные реакциинаблюдались и когда он заболевал. Первое употребление алкоголя относится к 19летнему возрасту, плохо перенес прием спиртного (пиво, 500 мл), после чегоизбегал его употребления.
В связи с психотравмирующей ситуацией (расставаниес девушкой) однократно выпил большое количество крепкого алкоголя (точноеколичествоалкоголянепомнит)послечегоотмечаласьвыраженнаяинтоксикационная реакция. После чего к алкоголю пристрастия не имел.Манифестацию депрессивного расстройства можно отнести ко времени, когдапосле окончания университета у пациента впервые возникла усталость,подавленность, раздражительность, но к специалистам тогда не обращался ирасценивал свое состояние как результат избыточной нагрузки.
С 30-летнеговозраста отмечал выраженные эпизоды снижения настроения с тревогой, идеямисамоуничижения, нарушениями сна, которые развивались аутохтонно. В этипериоды прибегал к приему алкоголя для облегчения своего состояния иуменьшения тревоги. В начале депрессивные состояния обходились без терапии.Позднее трижды обращался за помощью к врачам и получал лечение встационарных условиях. В ходе настоящей госпитализации был установлендиагнози(дулоксетин)назначеноилечениеатипичнымантидепрессантомнейролептикомизгруппы(кветиапин).Такимприменение сочетания антидепрессанта в высокой дозировкеСИОЗСиНобразом,и атипичногонейролептика у данного пациента показало высокую эффективность в отношениидепрессивной симптоматики. Состояние больного после лечения соответствовалокритериям полной ремиссии.663.3 Сравнительный анализ клинических особенностей депрессивныхрасстройств, осложненных злоупотреблением и зависимостью от него с«чистыми» депрессиямиВыше приведенные клинические характеристики депрессивных состояний,осложненных зависимостью от алкоголя и злоупотреблением алкоголем,сравнивались с психопатологической картиной «чистых» (неосложненныхзлоупотреблением алкоголем) депрессий.
Сравнительный анализ проводился последующимпоказателям:преморбид,наследственность,клиническиеособенности, отдельные клинические проявления и тяжесть депрессивногосостояния.Для наглядного сравнения ведущего клинического компонента депрессииприведен Рисунок 9. Из Рисунка 9 видно, в первой группе практически в равнойстепени встречались меланхолические (40,9%) и тревожные (56,8%) депрессии.Также был выявлен достаточно высокий, по сравнению с двумя другимигруппами, уровень раздражительности в структуре депрессии (25%). Во второйгруппе абсолютно превалировала доля тревожных состояний (78,26%).
Вместе стем, сочетание различных депрессивных проявлений у пациентов, чащеотмечалисьвовторойгруппе,чтоговоритовысокомполиморфизмесимптоматики. В контрольной группе были распространены клинические формыспреобладаниемтоски(74,1%),чтоможнообъяснитьвысокойраспространенностью классических, типичных форм депрессивных расстройств вданной группе. Реже отмечались формы депрессий с преобладанием апатическогокомпонента и аффекта раздражительности во всех группах, достоверных отличийне выявлялось.67Рисунок 9.
Ведущий тип аффекта в структуре депрессииПри рассмотрении клинических симптомов депрессии было выявлено, чторяд симптомов присутствовали у абсолютного большинства пациентов из всехтрех групп. Снижение самооценки регистрировалось у 100% обследуемых, как вгруппах сравнения, так и в контрольной группе. Идеи самообвинения были менеевыражены в группе депрессий, осложненных алкоголизмом (65,9%*), в то времякак в двух других группах этот показатель достигал 80,4% и 85,2%соответственно во второй и контрольной группах, но эти различия не достигалистатистической значимости (*р=0,122). Идеи самообвинения достоверно чащеотмечались у большинства пациентов первой группы, подробно данныеприведены в Таблице 9. Чувственная анестезия более характерна для пациентов с«чистыми депрессиями» и составляла 70,3%*, при почти равном распределении впервой и второй группах, но также эти различия не достигали уровнястатистической значимости (*р=0,312).
Как видно из Таблицы 9, отсутствиевозможности получать удовольствие от жизни отмечалось во всех группахприблизительно в равной степени. Затруднения в концентрации внимания сдостоверно большей частотой отмечалось при депрессиях, осложненных68алкоголизмом. Снижение аппетита были чаще распространены во второй группепациентов (59,1%, 91,3%*, 81,4%; *р=0,001).
Жалобы ипохондрическогохарактера чаще преобладали в группе пациентов злоупотребляющих алкоголем.При рассмотрении нарушений сна в группе пациентов, злоупотребляющихалкоголем, чаще регистрировались ранние пробуждения (50%), равно как и вгруппе «чистых» депрессий (51,8%). Нарушения сна в форме частых ночныхпробуждений у пациентов из второй группы отмечались чаще по сравнению состальными (см. Таблицу 9), однако эти различия достигали лишь уровнястатистическойтенденции(р=0,062).Увеличениепродолжительностиснаотмечалась в группе депрессивных расстройств, осложненных зависимостью оталкоголя (29,5%) (Таблица 9).69Таблица 9. Сравнительный анализ клинических симптомов депрессииПоказательДепрессивныерасстройства,осложненныеалкоголизмом% (n)СнижениесамооценкиИдеисамообвиненияИдеисамоуничиженияАнестезия чувств100% (44)100% (46)100% (27)65,9% (29)80,4% (37)85,2% (23)100% (44)*73,9% (34)74,1% (20)52,3% (23)56,5% (26)70,3% (19)68,2% (30)73,9% (34)55,6% (15)86,4% (38)**65,2% (30)66,7% (18)59,1% (26)91,3% (42)***81,4% (22)36,4% (16)65,2% (30)****40,7% (11)АнгедонияТрудностиконцентрациивниманияСнижениеаппетитаИпохондрическиежалобыДепрессивныерасстройства,осложненныезлоупотреблениемалкоголем% (n)Общие симптомыДепрессивныерасстройства% (n)Нарушения снаНочные40,9% (18)65,2% (30)48,1% (13)пробужденияРанние18,2% (8)*****50% (23)51,8% (14)пробужденияТрудности при52,3% (23)36,9% (17)40,7% (11)засыпанииУвеличение29,5% (13)******8,7% (4)2,6% (7)длительности сна*p=0,001; **p=0,059; ***p=0,001; ****p=0,015; *****p=0,002; ******p=0,036.В Таблице 10 отражены суточные и сезонные особенности депрессивныхсостояний.
В первой группе не было выявлено связи возникновения депрессивныхрасстройств с каким-либо временем года. У пациентов с депрессией, осложненной70злоупотреблением алкоголем дебют или обострение депрессивного расстройствавозникали в осеннее-зимний период. В контрольной группеотмечалисьзакономерные осенне-весенние колебания. Ухудшения в вечернее времявстречались с одинаковой частотой, как в первой, так и во второй группе, инесколько реже в контрольной группе. Ухудшения состояния в утренние часыдостоверно чаще отмечались у пациентов с неосложненными формамидепрессивных состояний (70,4%).
Достоверное отсутствие суточных колебанийотмечалось у обследуемых с депрессией, осложненной злоупотреблениемалкоголем.Обращаетнасебявниманиедостоверновысокийуровеньсуицидальных тенденции в группе депрессивных состояний, осложненныхалкоголизмом, достигающий 84,1%.71Таблица 10. Сравнительный анализ сезонных, суточных характеристики особенности суицидального поведенияПоказательДепрессивныерасстройства,осложненныеалкоголизмом% (n)Депрессивныерасстройства,осложненныезлоупотреблением алкоголем% (n)Сезонные колебания13,6% (6)19,6% (9)Ухудшение восенне-весеннийпериодУхудшение восенне-зимнийпериодОтсутствиесезонностиУхудшениеввечернее времяУхудшениевутреннее времяОтсутствиесуточныхколебанийДепрессивныерасстройства% (n)74,1% (20)*34,1% (15)63,04% (29)**22,2% (6)52,3% (23)***17,4% (8)3,7% (1)Суточные колебания40,9% (18)32,6% (15)18,5% (5)45,5% (20)28,3% (13)70,4% (19)****13,6% (6)39,1% (18)*****11,1% (3)Суицидальная активность84,1% (7)******15,2% (7)Суицидальные22,2% (6)мысли*p<0,001; **p=0,001; ***p<0,001; ****p=0,002; *****p=0,004; ******p<0,001.Кроме различий в клинике депрессивных состояний, имеются различия висходной тяжести депрессии.
Cредний балл по шкале депрессии МонтгомериАсберга в начале лечения был наименьшим в группах депрессий, осложненныхзависимостьюизлоупотреблением,что,по-видимому,связаносанксиолитическим эффектом, который оказывает алкоголь. Так, в группедепрессивных расстройств, осложненных алкоголизмом, начальный средний баллпо шкале составлял 27,64±4,10, в то время как у пациентов с депрессией,осложненной злоупотреблением алкоголем 26,63±3,74.
Данные средние баллы72достоверно ниже по сравнению с таковыми в группе сравнения 32,54±2,4*(*р<0,001). Динамика на различных этапах будет приведена ниже.В результате анализа наследственных особенностей было получено, что впервой группе обследуемых наследственная отягощенность была выражена вбольшей степени по сравнению со второй и с контрольной группой. В группеобследуемыхсдепрессивнымисостояниями,осложненныхалкоголизмомотмечалось статистически значимое преобладание алкоголизма (27,27%) ирасстройств шизофренического и шизоаффективного круга (11,36%).
Средипациентов с депрессивными состояниями, осложненными злоупотреблениемалкоголя, в 15% случаев отмечалась аффективная патология у ближайшихродственников, наряду с 4% наследственной отягощенности по алкогольнойзависимости. В группе депрессивных состояний, осложненных злоупотреблением,был выявлен алкоголизм у 4,35% родственников обследуемых, но этот уровень неявлялся статистически значимым. Аффективные расстройства чаще встречались уродственников обследуемых из первой группы (25%*), но уровня статистическойдостоверности это преобладание не достигало (*р=0,276), во второй иконтрольной группах данные расстройства были представлены практически вравной степени (15,22% и 11,10% соответственно). Детальное распределениенаследственной патологии отражено на Рисунке 10 ниже.73Рисунок 10.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
