Диссертация (1139988), страница 9
Текст из файла (страница 9)
Используются следующие критерии оценки тревоги: до 30баллов – низкий уровень тревоги; от 31 до 44 балла — умеренная тревога; от45 и более — высокая степень тревоги.Индекс тревожной сенситивности The Anxiety Sensitivity Index представляетсобой опросник, состоящий из 36 утверждений, к которым пациентунеобходимо на основании собственного опыта выразить свое отношение по5 балльной системе (от 0 («очень слабо») до 4 («очень сильно»). Чем вышеоценка, тем более серьезным является уровень тревожной сенситивности.Вопросы отражают степень тревожных переживаний пациента и социальныхпоследствий от этих переживаний.
Если пациент ранее не испытывалопределенный симптом или не был в описываемой ситуации, то он отмечаетстепень своей тревожной сенситивности в ответ на его представление обописываемых переживаниях [149].2.2.2 Клиническое отоневрологическое и анкетное обследование .Клинически определяли на основании характера жалоб тип головокруженияу пациентов с мигренью, наличие у них и их родственников признаковвестибулопатии в анамнезе. Также использовалось специальное комплексноеотоневрологическое и анкетное исследование.Клиническоепациентамотоневрологическоесмигренью,обследованиепредъявляющимголовокружение и осуществлялосьпроводилосьжалобынавсемсистемноеврачом отоневрологом (Гусевой51Александрой Леонидовной, к.м.н., доц. кафедры оториноларингологиилечебного факультета РНИМУ им.
Н.И. Пирогова).В рамках клинического отоневрологического обследования проводилиоценкукоординациидвиженийверхнихконечностейпосредствомпроведения следующих тестов: пробы с вытянутыми руками (ФишераБарре), пальце-пальцевой пробы, пробы на адиадохокинез. Функциюстатического и динамического равновесия оценивали следующим образом:проводили пробу Ромберга простую и тандемную, оценивали походку попрямой и фланговую ходьбу.Алгоритм обследования вестибулярной системы включал следующие этапы:1) Тест спонтанного нистагма: оценку наличия спонтанного нистагмапроизводили в 9 стандартных положениях, избегая крайних отведений взора.2) Тест скрытого спонтанного нистагма (при депривации зрения) при взглядепрямо, вправо, влево, вверх и вниз.3) Тест поворота головы (тест Хальмаги) под контролем зрения4) тест встряхивания головы4) Тест саккад: движения глазных яблок, позволяющие переводить взгляд содного объекта на другой; оценивалась точность и скорость саккад.5) Тест плавного горизонтального и вертикального слежения; оценивалификсацию взглядом медленно движущегося объекта.6) Исследование горизонтального и вертикального оптокинеза: проводилиисследование при помощи оптокинетического барабана.7) Битермальная калорическая проба: проводили с помощью воздушногокалоризатора AIRSTAR с температурой воздуха 26º и 48 º, интенсивностьвоздушного потока составила 10л/мин, продолжительность вдувания воздухав наружный слуховой проход 40 с, пациент при проведении калорическоготеста находился в положении с отклонением головы на 60º назад.Последовательность проведения калорического теста: левое ухо – холодныйвоздух, правое ухо – холодный воздух, левое ухо – теплый воздух, правое ухо- теплый воздух.
После каждого теста обязательный перерыв между тестами52составлял 2 минуты. При регистрации вызванных вестибулярных реакцийиспользовали видеонистагмограф VNG Interacoustics VO425 (Дания),оцениваласьскоростьмедленнойфазы,порезультатамкоторойрассчитывается лабиринтная асимметрия по формуле [150]. Клиническизначимой считается асимметрия более 25% [151].8) Позиционные тесты для диагностики ДППГ, проводились под контролемвидеонистагмоскопии:Тест Dix-Hallpilke позволяет выявить наличие отолитов в заднемполукружном канале, проводился следующим образом: пациент сидит накушетке, при этом голова повернута вправо или влево на 45 градусов висследуемую сторону.
Поддерживая голову пациента, врач укладывает его наспину, при этом пациент запрокидывает голову на 30 градусов нижегоризонтального уровня, сохраняя ее первоначальный поворот на 45градусов. При этом врач постоянно наблюдает за глазами пациента. Тестсчитается положительным, если в положении лежа после небольшоголатентногопериода1-5секунд(максимум30секунд)возникаетголовокружение и вертикальный нистагм вверх с ротаторным компонентом,бьющим вниз, направленным в сторону нижележащего уха.Roll- тест (или проба Pagnini–McClure), проводилась следующим образом:пациента укладывают на спину, врач поворачивает голову в одну из сторонна 75–90° и ожидает в течение 30 с появления нистагма, обращает вниманиена его длительность и направление. Затем голова пациента возвращается висходное положение и удерживается в нем до угасания нистагма.
Тестсчитается положительным при возникновении горизонтального нистагма,меняющего направление при повороте головы.Анкетноеспециальноисследование:дляОтоневрологическийпациентовсопросник,головокружением,разработаннеустойчивостью,проблемами со слухом, где выясняется наличие вестибулопатии, характерголовокружения, связь головокружения с головной болью, факторы53провоцирующее приступ головокружения, укачивание в анамнезе, а такженаличие симптомов вестибулопатии у родственников пациентов [152];Шкала оценки головокружения (Dizziness Handicap Inventory- DHI),разработанная G.
Jacobson с соавт. в 1990 г [153]. Шкала DHI включает 25вопросов с тремя вариантами ответов на каждый («да», «нет», «иногда»).Ответ на вопрос «да» оценивался в 4 балла, «иногда» -- в 2 балла, «нет» -- в 0баллов. Таким образом, суммарный балл по DHI может составлять от 0 (нетголовокружения) до 100 (очень выраженное головокружение). Считается, чтоголовокружение отсутствует, если суммарный показатель DHI ниже 14баллов.
При сумме баллов от 1 до 30 говорят о легком головокружении, от 31до 60 – об умеренном, свыше 60 – о выраженном головокружении. DHI имееттри подшкалы: функциональную (по ней оценивают, в какой степениголовокружениенарушаетповседневнуюактивностьбольного),эмоциональную (в какой степени головокружение нарушает эмоциональноесостояние больного) и физикальную (в какой степени движения головы итела влияют на головокружение).
В целом эта шкала позволяетколичественнооценитьвлияниеголовокружениянафизическоеиэмоциональное состояние пациента, что особенно важно при динамическомконтроле за ходом лечения.2.2.3 Нейрофизиологическое обследование.2.2.3.1 Исследование ноцицептивного флексорного рефлекса и мигательногорефлексаПациентам из группы ВМ проводилось исследование ноцицептивногофлексорного рефлекса и мигательного рефлекса.Ноцицептивный флексорный рефлекс (НФР) исследует порог боли учеловека, болевые пути на спинальном и супраспинальном уровне, а такжероль медиаторных систем, вовлеченных в болевой контроль. НФР относитсяк сгибательным рефлексам, носит защитный характер. Он связан сактивацией А-дельта волокон [154, 155, 156].54Регистрируются сигналы с помощью электромиографии (ЭМГ) с точки накороткойголовкедвуглавоймышцыбедра.Флексорныйрефлексфиксируется при стимуляции правого икроножного нерва трендамидлительностью 20 мс и частотой 300 Гц с произвольными интервалами неменее 15 сек.
Катод располагался в проекции нерва, а анод на 2 см ниже вобласти латеральной лодыжки. Референтный электрод располагался надсухожилием двуглавой мышцы бедра, активный электрод – в проекциибрюшка короткой головки двуглавой мыщцы бедра. Заземляющий электродрасполагался на середине голени. ЭМГ сигналы подавались на усилитель(Keypoint Portable, Medtronic) с полосой пропускания 20 Гц – 5 кГц.Регистрировался порог болевой чувствительности и порог возникновения R3ответа (порог рефлекса). Также рассчитывалось соотношение «порог боли/порог рефлекса». Снижение порога НФР и изменение соотношения порогболи/порог рефлекса являлось признаком недостаточности супраспинальныхантиноцицептивных влияний и преобладанием психологических факторов вформировании болевого ощущения.Мигательный рефлекс оценивается при электромиографической регистрацииповерхностнымиэлектродамисигналовскруговоймышцыглаза.Регистрация происходит при электрической стимуляции в областинадглазничного отверстия I ветви тройничного нерва.
Esteban A. показал, чторефлекторную дугу МР составляют афференты I ветви тройничного нерва,эфференты лицевого нерва, ядра тройничного и лицевого нервов и, наконец,нейроны ретикулярной формации ствола головного мозга [157].Рефлекторный ответ МР включает в себя три изолированных компонента: RI - ранний ипсилатеральный олигосинаптический ответ с латентностью 10-14мс.
(его происхождение относят к варолиевому мосту); R II - позднийбилатеральный полисинаптический ответ с латентностью 25-40 мс.(считается, что его основной путь проходит в ипсилатеральном спинальномтракте V нерва, а затем поднимается через ретикулярную формацию нижнихотделов ствола ГМ); R III - поздний билатеральный полисинаптический ответ55слатентностью70-100мс.(вегоформированииучаствуютполисинаптический тригеминальный путь в ретикулярной формациипродолговатого мозга и структуры ноцицептивного контроля на уровнеоколоводопроводного серого вещества и ядер шва) [158].
Мы накладывалиповерхностный электрод на внешнюю сторону нижнего века правого глазанашим пациентам, референтный электрод - на спинку носа, а заземляющий на запястье. Через поверхностные электроды (диаметром 5 мм) подаетсяэлектрический стимул к правому надглазничному нерву, в результате чеговызывается мигательный рефлекс.
Катод располагался в проекциинадглазничного отверстия, а анод выше на 1 см. Наносились одиночныеэлектрические стимулы прямоугольной формы длительностью 0,2 мс спроизвольными интервалами не менее 30 секунд для устранения габитуации.ЭМГ сигналы подавались на усилитель (Keypoint Portable, Medtronic) сполосой пропускания 10 Гц – 5 кГц. Появление порога возникновенияпозднегоR3компонентахарактеризуетпрохождениесигналапополисинаптическому тригеминальному пути в ретикулярной формациипродолговатого мозга с вовлечением структур ноцицептивного контроля науровне околоводопроводного серого вещества и ядер шва [159].
Вформировании R3 компонента принимают участие A бета и A дельта волокна[160]. (Рисунок 2).Рис 2. R III компонент МР.56Снижение порога RIII компонента мигательного рефлекса расценивают какдисфункцию системы тройничного нерва, обусловленную нарушениемработы ноцицептиных систем, что отражает формирование ЦС в системетройничного нерва при мигрени [161].2.2.3.2.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
